En el debate abierto sobre la reforma de salud, el think-tank (las reflexiones) deben enfocar parte de su atención, sobre el fenómeno del fraude y el impacto que este puede tener en términos económicos y de salud. Un fenómeno que es probable que se extienda como la pólvora, cuando se considera que la reforma implica empleados que están implicados en la estructura en la que operan y son susceptibles al mismo con o sin reforma.
El fraude en salud ¿será posible? Es posible aquí y en la China e incluso tiene su definición como «engaño intencional por la persona o institución; como la conciencia de que el engaño en sí mismo, puede resultar en beneficio ilícito de la persona o entidad». Países como Inglaterra, tienen incluso su asociación contra el fraude (the National Health Care Anti-Fraud Association) e incluso existe una a nivel mundial “the Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)”
Las transformaciones de una Ley del Cuidado de la Salud y Social son urgentes, deben contener y marcar el comienzo de una profunda – y probablemente irreversibles – cambio en el sistema nacional de salud lo que incluye su trasparencia.
Central en ese debate resulta, las posibles consecuencias tanto económicamente como en términos de calidad de la atención que resulta del fraude. La discusión en ese sentido, es una oportunidad para reavivar el debate sobre una de las áreas más complejas de sistema político. La sociedad civil y las universidades, los colegios profesionales, se deben proponer como actores principales en esa discusión y eso obliga al MSPAS y al IGSS, a poner a disposición del público en general, la información y los datos que describen el funcionamiento, la eficacia y el coste de la asistencia sanitaria en forma legible, completa y exacta.
No se puede negar que Salud, de hecho, es uno de los sectores más expuestos a la presencia de comportamiento fraudulento debido a muchos factores, incluyendo: la asimetría de la información que existe entre el proveedor de servicios y el paciente; la inelasticidad de la demanda (la necesidad para la salud, no varía significativamente con la variación del coste de las prestaciones); el gran capital invertido en la salud, sus formas y asignaciones a qué y para qué; la gratuidad o casi, de muchas prestaciones y la confianza general de los ciudadanos contra las instituciones de salud [1].
Visto el fraude por quién lo comete podemos clasificarlo en tres formas:
- Fraude por el que presta un servicio
- Fraude al consumidor
- Fraude por la institución que presta el servicio.
De tal forma que en un cambio de sistema en una reforma, debe contemplar la manera de atender, monitorear y controlar esos aspectos.
Tanto la privatización como otros tipos de servicios públicos, implica la entrada en el mercado de agentes, que, por su naturaleza, buscan ganancias a través de esfuerzo sutil y repetido del sistema contractual, en la que se insertan sin necesariamente volcarse a lo ético. El riesgo de fraude aumenta, si se considera que los empleados, pueden llegar a ser sujetos de coacción por terceros o volverse miembros de una estructura ajena a la que trabajan y en eso, solo el control adecuado (los medos electrónicos son de gran utilidad en ello) pueden disminuir la magnitud del problema.
Un área susceptible es la de tratamientos, la terapeútica. El mismo personal que elige el tratamiento más adecuado para cada paciente o dentro de los protocolos, puede ser sujeto a recibir una compensación. Cuando es posible que aumente o disminuya un salario en función del rendimiento y las codificaciones que opera, es otra fuente posible de engaño. Pero como esto, hay mas casos y situaciones que se pueden platear hasta la alteración de diagnósticos y tratamientos y la creación de pacientes fantasmas.
El riesgo mayor para los médicos y las enfermeras y otro personal, es encontrarse en medio de un claro conflicto de intereses: su ganancia contra el mejor tratamiento para el paciente (lo que no necesariamente significa más y mejor tratamiento para el paciente). Las perspectivas aparecen en tonos aún más sombríos, si se considera que la mayor parte de las empresas farmacéuticas, aspiran a penetrar en el mercado del MSPAS/IGSS y que ya funciona en las zonas y han sido responsables de fraude, incluso contra las que operan en el libre mercado.
A la luz de estas consideraciones y ejemplos, se hace necesario que si van a existir transformaciones, se pida la creación de una estructura eficaz de lucha contra el fraude, para supervisar un cambio de sistema y de sus servicios.
Dos instrumentos legislativos que pueden servir como ejemplo son la creación de una Ley de Reclamaciones Falsas, que anime a cualquier persona a que denuncie el fraude contra el Estado, la institución o el individuo y a denunciarlo públicamente. Otra medida factible de implementar en casos leves, es “el acuerdo de enjuiciamiento diferido” que permite a las personas o empresas privadas, para evitar un juicio por fraude, establecer dentro de una conciliación más controles por parte del gobierno, un acuerdo con fiscal, de la compensación a pagar. Cabe señalar, sin embargo, que la aprobación de leyes específicas, sólo es un requisito previo para la lucha contra el fraude. Esto realmente sólo puede ser posible a través de la asignación de recursos financieros y de personal especializado en la medida adecuada.
La gestión contra el fraude implica varios problemas, pero los siguientes son de resaltar:
El costo: asegurar el funcionamiento de una estructura eficaz contra el fraude implica el uso de recursos que están excluidos inevitablemente de la atención de los ciudadanos. En un sistema judicial como el nuestro, los grandes fraudulentos con enormes recursos económicos, pueden enfrentar los gastos legales y generar procesos largos que comprometen más recursos públicos frente a la modesta recuperación de daños, como lo demuestran los acontecimientos nacionales en otros sectores.
Medición: el fraude es difícil de medir, al ser un fenómeno complejo y por otra parte ilegal, por lo que es difícil incluso medir la efectividad de las intervenciones para combatirlas. Un estudio publicado[2] en 2012, pone de relieve el escaso número de estudios metodológicamente fiables en la literatura sobre la detección y la respuesta al fraude. Ningún estudio ha sido llevado a cabo hasta la fecha en la dinámica de prevención del fraude, a pesar de la petición expresa de la ONU que en 2011 declaró: «La prevención no cura en la lucha contra el fraude de atención de la salud”. La llamada entonces va a la academia, la auditoria social y la investigación nacional, para enfocar la atención en el problema y empezar a proponer soluciones.
