Pagar mejor a los médicos y aumentar su cantidad, comprar medicamentos para los hospitales, adquirir equipos de alta tecnología y modernizar las clínicas de toda la región: ¿realmente esto mejora la salud de la población? ¿Qué nos indica la ciencia y la experiencia?
Pues, lectores, la respuesta corta a la pregunta es ¡sí, ayuda!, pero de forma limitada, desproporcionadamente costosa y sin atacar la causa raíz de la enfermedad dentro de la población y sus estadísticas. La evidencia cuantitativa en epidemiología y economía de la salud sostiene que la atención médica curativa explica únicamente entre el 10% y el 20% de la salud de una población. El 80% a 90% restante no se decide dentro de un hospital ni en el consultorio médico, sino en las condiciones donde las personas nacen, crecen, viven, se divierten, trabajan y envejecen.
Entonces, ¿estamos hablando de que la orientación curativa apunta hacia la visibilidad política? Eso es cierto en parte, ya que la mayoría de constituciones del mundo establecen el trato al paciente y, con ello, curarlos es la única forma de cumplir el mandato.
Para mejorar la salud de la población, aplicar con mucho énfasis el enfoque curativo —como ocurre en nuestro medio— produce rendimientos decrecientes debido a tres consideraciones clave:
Primero, un efecto «embudo» asistencial. Por ejemplo, en enfermedades cancerosas, en Estados Unidos han encontrado que aumentar la oferta de camas u oncólogos no detiene la entrada masiva de pacientes oncológicos al sistema: se siguen produciendo nuevos casos. También han hallado que tratar la diabetes avanzada, la insuficiencia renal o las enfermedades cardiovasculares cuando el daño orgánico ya está instaurado —en lugar de prevenir la obesidad, el sedentarismo o la desnutrición en la infancia— es una política salubrista de rendimiento pobre. Un paciente con diabetes tipo 2 avanzada, insuficiencia renal dializada, neuropatía o complicaciones cardiovasculares le cuesta al sistema sanitario estadounidense entre USD8,000 y USD15,000 anuales adicionales (solo en gastos directos de salud) en comparación con una persona sin diabetes. El Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) demostró que la inversión en cambios de estilo de vida (dieta, actividad física, educación) en personas con prediabetes, además de mejorar la salud del paciente, genera un retorno de inversión positivo de hasta un 42% en un horizonte de 3 años y un ahorro neto medio de miles de dólares por participante a los 5 años.
Un segundo aspecto a considerar es el sesgo de alta tecnificación (hipermedicalización). La tecnología diagnóstica de punta (tomógrafos, resonadores, quirófanos robotizados) mejora la supervivencia en casos complejos o agudos, pero no eleva la esperanza de vida al nacer ni la calidad de vida media de una comunidad empobrecida. Por otro lado, a medida que una enfermedad no prevenida progresa hacia el daño de órgano blanco, el costo de atención se multiplica exponencialmente mientras que la ganancia en Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC / QALY) se desploma.
Un tercer aspecto negativo identificado en los sistemas de salud enfocados en lo curativo es una geografía del desperdicio logístico. Comprar medicamentos y distribuirlos sin una cadena de adquisición y suministro eficiente, o aumentar sueldos sin una reforma organizativa ni un sistema de incentivos basado en resultados, suele derivar en desabastecimiento crónico, fugas presupuestarias e impactos por debajo de lo esperado.
La experiencia histórica (como la transición epidemiológica en Europa durante los siglos XIX y XX o las reformas sanitarias exitosas en países de ingresos medios a lo largo del siglo XX) demuestra que los éxitos en esperanza y calidad de vida provinieron de intervenciones no asistenciales o de la Atención Primaria de la Salud (APS) integral tales como: Saneamiento básico y agua potable, que sigue siendo la intervención de salud pública más costo-efectiva de la historia para reducir la mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas. Mejores políticas públicas de nutrición que permitan a nivel individual y de población la disponibilidad, acceso y consumo de alimentos para reducir la malnutrición estructural y una Atención Primaria de la Salud (APS) orientada a la comunidad y al trabajo; la ciencia respalda la inversión en redes comunitarias, saneamiento, vacunación masiva, promoción de la salud y prevención primaria en el entorno donde habita y trabaja la persona y no la creación de grandes centros asistenciales.
Pagar bien a los médicos, contar con medicamentos y modernizar clínicas es una obligación ética y funcional para garantizar el derecho a la atención cuando la enfermedad ya se presentó. Sin embargo, confundir la atención de la enfermedad con la producción de salud es el error conceptual más costoso de la política pública.
