Alfonso Mata
Un aspecto negativo conceptual como solución
Ante la situación que se ha venido viviendo mencionada en la I y II parte de esta reseña, hemos visto cómo la comercialización de la asistencia médica y sanitaria ha sido inevitable y sabemos que todo proceso social comercializado, disgrega calidad, acceso y disponibilidad, rompiendo flagrantemente el mandato constitucional. Por ejemplo, no resulta lo mismo gastar el 5 % que el 75% de un capital, en medicamentos y que sea el mayor gastador el que menos ingresos tiene y ¿el que no tiene? Que se lo lleve la que lo trajo, si no la pelona –dicen dentro del pueblo.
La atención política sobre la comercialización del sector de la atención de la salud y del crecimiento de los gastos de la población para estos fines, debería ser una de las direcciones de la reforma de la atención de la salud. Sin lugar a dudas, es evidente que una razón principal del nivel inadecuado de gasto público en atención de salud, es la falta de liderazgo del país a favor de la salud, de tener la voluntad política de hacer esto y es una prueba también fehaciente, de la falta de voluntad política para reducir las desigualdades en acceso a servicios públicos. Es por eso que se puede afirmar que: existe una contradicción evidente entre los objetivos declarados de la constitución y la política social: garantizar la igualdad de acceso.
Igualmente, tenemos que señalar otra injusticia social. Cómo es posible que de una mitad o cercano a ello de la población económicamente activa, sólo y menos de una mitad de ella, siendo productiva, tenga derecho a la seguridad social; contradicción que luego de casi 75 años de seguridad social, nadie ha querido reformar.
El para qué de la inversión en salud.
Disminución de Mortalidad prematura y aparecimiento de ciertas morbilidades; efectividad en lo que es prevenible o lo que podría ser lo mismo, disminución de riesgos; aumento de educación sanitaria o sea lo que se ha dado en llamar combate contra el analfabetismo en salud; mejora en los sistemas de información. Los logros en ese sentido dependen de lo que resulta de la interacción de dos acciones, del impacto sinergístico de éstas: escala de financiamiento y la estructura del sistema de atención médica y sanitaria. En nuestro medio, no se puede negar que hemos progresado en esto, lo que no ha sucedido es que lo sea a un ritmo deseado y en estos momentos no está sucediendo. Apagamos incendios pero no extinguimos sus fuegos, podríamos decir al respecto.
Es indudable que en una sociedad tan heterogénea social económica y ambientalmente como la guatemalteca los factores principales que podrían potencialmente impactar la tasa de mortalidad y morbilidad varían con la edad, lugar de residencia, cultura. Mucho se ha avanzado en la atención a los problemas de salud del grupo materno-infantil pero no de los otros grupos de población. Tampoco disponemos de las estadísticas y los censos nacionales no han sido ajustados, para poder catalogar regiones y espacios étnicos y culturales, que reflejen con la precisión requerida, las necesidades y problemas que les impide logar mejores estilos de vida.
Es evidente, en estudios realizados en otras regiones, con y sin similitudes a las nuestras, que un aumento porcentual del orden de 1% del gasto público en salud, disminuye mortalidad y morbilidad y eso en buena parte, depende de a que se asignen los fondos y como se manejen, cosa que tampoco hemos estudiado a profundidad. Así, un aumento de camas y servicios hospitalarios, puede ser que afecte profundamente la mortalidad de la tercera edad, pero no de la edad infantil y en esta, un programa de saneamiento ambiental, tenga un mayor impacto que acciones hospitalarias.
Por lo tanto la intención de la reforma de buscar la mejor ubicación de los recursos sanitarios es buena, el enfoque es lo malo; se le ha dado un significado de “pobrería” al aumento en la capacidad de la atención primaria, pervirtiendo su característica de calidad y solución.
Disminución adecuada de mortalidad prematura y evitable, atención a tiempo de la morbilidad y prevención de la misma, son elementos fundamentales de las acciones actuales que se están realizando, aunque enfocada en solo algunos grupos de población. Es entonces que uno se pregunta: ¿por qué no atiende esta modalidad de atención mortalidad prematura, morbilidad incipiente y de factores de riesgo (consumidores de más de la mitad del presupuesto nacional en salud) de los hombres y mujeres en edad de trabajar (accidentes, intoxicaciones, lesiones, homicidios y suicidios, enfermedades crónicas)? Muchos dicen: “para después”, ¿cuánto cuesta pensar en ese después y a que costo económico social? No tenemos como responder esta pregunta.
Desde hace décadas sabemos, que las tasas de morbimortalidad pueden variar en los diferentes grupos étnicos y socioeconómicos según los ambientes sociales y naturales, los movimientos demográficos y la disponibilidad y acceso a servicios, y que al interactuar todas esas condiciones y situaciones conjuntamente sobre personas y poblaciones “espantan” a la salud.
Es pues más que evidente, que nuestro sistema de salud nacional, necesita de programas con nuevos enfoques; enfoques más certeros y equitativos, que principien por conocer los detalles de las condiciones de vida en las regiones individuales y sus zonas y las mejores inversiones en ello.
Necesitamos asociar, no justificar, un aumento o disminución del gasto público en salud y relacionarlo con una disminución de mortalidad y morbilidad y a partir de ello calcular, lo que esperamos de la provisión de materiales y recursos “una disminución del nivel de….” Camas, laboratorios medicamentos, personal, todo se debería de asociar con ello: una sistematización y convencionalidad de X, para lograr Y que a la fecha no existe y si existe, son sólo parcialidades de ello.
Nos hemos preguntado acaso el hecho de si es adecuado que la población rural está hospitalizada en hospitales urbanos y no sería mejor (más barato, más productivo, más eficiente) que lo fuera en rurales ¿cómo deberíamos caracterizar estos hospitales y unidades de atención especializada rural? Sin embargo, ejercicios completos de ese tipo, no se han realizado.
Tampoco tenemos, ni los modelos ni cálculos en estos, que confirmen qué significado tiene un aumento significativo y rápido del costo de la atención médica en el público; en aspectos de su salud y de los suyos y del desarrollo de sus familias. Este es otro tema que merece revisión seria dentro de la reforma: cómo bajar costos en los gastos privados y públicos. Se hace necesario calcular por cada unidad de gasto adicionada, los ahorros en inversión y su nivel de eficiencia ¿en virtud de qué? de la morbilidad y mortalidad evitada, días libres de enfermedad. ¿Con qué objeto? demostrar la eficacia de la inversión pública en la asistencia sanitaria.
Finalmente, es necesario que el sector demuestre un alto nivel de eficiencia en la financiación de la salud: Curación prevención, preservación. Esto debe enfocarse a la reducción de la morbimortalidad en todos los estratos de la población, desde la que está por nacer hasta la mayor. Necesitamos calcular por ejemplo, el gasto en salud y lo que este representa como inversión en el grupo de edad productiva y su productividad, lo que nos supone entender la necesidad real de la inversión.
También necesitamos resultados consistentes que indiquen una alta eficiencia económica de la inversión pública en atención de salud1. Por ejemplo, para un político, para la población y la sociedad, es fácil entender que por cada quetzal adicional de los costos de salud los ahorros de inversión futura podrían ser: resultados en producción para el individuo beneficiados, mejor desarrollo psicobiológico. En otras palabras, hacia dónde camina mi salud y la de los míos y de todos.
El otro elemento a explorar por la reforma, son sus posibles fuentes de aumento del gasto público en salud. Las usuales son bien conocidas, pero ¿existen otras?, es cosa de investigar. Hay algo importante en esta exploración, es sustancial que lo que se decida implementar de estas medidas exploratorias, conduzca a una reducción en la diferenciación en el ingreso de la población, que, como se señaló anteriormente, es también uno de los determinantes de la mortalidad y morbilidad en la población.
1 Macroeconomics and Health: Innovations in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomic and Health. Geneva: WHO, 2001.
