Por Alfonso Mata
«La bacteriuria asintomática», o infección urinaria asintomática, es el aislamiento de un número específico de bacterias, en una muestra de orina adecuadamente recogida, obtenida de una persona sin síntomas o signos atribuibles a la infección urinaria.
La detección de sujetos asintomáticos con bacteriuria es apropiada, si la bacteriuria tiene resultados adversos que se pueden prevenir con terapia antimicrobiana
Al estudiar el problema de la bacteriuria, hay que plantear el análisis en dos vías: De corto plazo (incluyendo bacteriemia con sepsis o empeoramiento del estado funcional) y de largo plazo con sus consecuencias como la progresión a enfermedad renal crónica o hipertensión, el desarrollo de cáncer del tracto urinario y la disminución de la duración de la supervivencia. Por otro lado al considerar el tratamiento de la bacteriuria asintomática, hay que entender que este puede asociarse con resultados no deseados incluyendo resistencia a los antibióticos, efectos adversos de los medicamentos y el costo.
Si el tratamiento de la bacteriuria no es beneficioso, la detección de asintomáticos en la población para identificar bacteriuria no está indicada, a menos que se realice en un estudio de investigación para profundizar en la biología o la importancia clínica de la bacteriuria. Por lo tanto, hay dos temas de interés que todo médico debe considerar: si la bacteriuria asintomática se asocia con resultados adversos, y si las intervenciones del tratamiento antimicrobiano de detección, pueden mejorar los resultados.
Algunos conceptos a considerar
La infección aguda no complicada del tracto urinario es un síntoma de infección de la vejiga, que se caracteriza por la frecuencia, urgencia, disuria o dolor suprapúbico en la mujer con vías genitourinarias normales y se asocia con determinantes tanto genéticos y de comportamiento
«Pielonefritis aguda no obstructiva» Es una infección renal que se caracteriza por dolor en el ángulo costovertebral y sensibilidad, a menudo con fiebre, se produce en la misma población que experimenta una infección urinaria aguda no complicada.
«Infección urinaria complicada», lo cual puede implicar ya sea la vejiga o los riñones; es un síntoma de infección urinaria, en individuos con alteraciones funcionales o estructurales del tracto genitourinario . Las infecciones urinarias sin complicaciones, se producen rara vez en los hombres, y la infección urinaria en los hombres generalmente se considera complicada.
Una «recaída» es una infección del tracto urinario después de la terapia, como resultado de la persistencia del microorganismo aislado pretratamiento en el tracto urinario.
«Reinfección» es una reinfección del tracto urinario con un organismo que proviene de fuera de las vías urinarias, ya sea una nueva cepa bacteriana o de una cepa previamente aislada que ha persistido en la colonización de la flora del intestino o de la vagina.
«Piuria» es la presencia del aumento del número de leucocitos polimorfonucleares en la orina y es evidencia de una respuesta inflamatoria en las vías urinarias
Epidemiología
La Bacteriuria asintomática (BUA o BA) es común. No obstante, su frecuencia varía de una población a otra, dependiendo de factores tales como edad, sexo, y los trastornos subyacentes (por ejemplo, diabetes mellitus, lesión de la médula espinal). La epidemiología de la BUA en diferentes poblaciones es la siguiente:
• Las niñas preescolares, <2%
• Las mujeres embarazadas, 2-9.5%
• Las mujeres de 65-80 años, 18-43%
• Los hombres de 65-80 años, 1.5 a 15.3%
• Las mujeres mayores de 80 años, 18 a 43%
• Los hombres mayores de 80 años, desde 5.4 hasta 21%
Además de la edad de los pacientes, otras características influyen en la BUA. La biología del organismo es de las más importantes. Escherichia coli es el microorganismo más frecuente y es el más probable que ocurra en personas sanas. Sin embargo, una gran variedad de organismos pueden encontrarse, incluyendo enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, especies de Enterococcus y Streptococcus del grupo B. En los hombres, especies de Enterococcus y bacilos gram-negativos son comunes. En ancianos, el sondaje puede ser causa de problema polimicrobiano.
La prevalencia de la bacteriuria en las mujeres jóvenes, está fuertemente asociada con la actividad sexual. En mujeres norteamericanas es de 4.6% entre mujeres casadas premenopáusicas, contra sólo el 0.7% entre las monjas de la misma edad. Embarazada y no embarazadas, tienen una prevalencia similar de bacteriuria (2% -7%) La bacteriuria es más frecuente en mujeres diabéticas, con una prevalencia del 8% -14%, y generalmente está relacionada con la duración de la diabetes y la presencia de complicaciones a largo plazo de la diabetes y no con los parámetros metabólicos de control de la diabetes. En las mujeres premenopáusicas y no embarazadas, la frecuencia de bacteriuria asintomática es 0.8-5.2%. En esta población, se asocia con las infecciones urinarias más frecuentes y las subsiguientes BUA, pero no con ningún otro resultado a largo plazo. La detección de BUA en esta población no se recomienda, y el tratamiento con antibióticos no reduce la frecuencia de infecciones del tracto urinario (ITUs).
La bacteriuria asintomática es rara en hombres jóvenes y sanos. La prevalencia en los hombres aumenta sustancialmente después de la edad de 60 años, probablemente debido a las obstrucciones uropáticas y disfunción miccional asociada a la hipertrofia prostática. Entre el 6% al 15% de los hombres > 75 años de edad que residen en la comunidad, tienen bacteriuria. Los hombres diabéticos, no parecen tener mayor prevalencia de bacteriuria, en comparación con los no diabéticos.
Muchos grupos de pacientes con discapacidades crónicas o enfermedades concomitantes con deterioro de la micción o con dispositivos urinarios, tienen una prevalencia muy alta de bacteriuria asintomática, independientemente de su sexo. Los pacientes con sondas uretrales a corto plazo, pueden adquirir bacteriuria en una tasa de 2% -7% por día, Los pacientes con lesiones de la médula espinal, tienen una prevalencia mayor de 50%, si hay daño a la micción [7]. Los pacientes sometidos a hemodiálisis, pueden tener una prevalencia de bacteriuria asintomática del 28%.
La frecuencia de la BUA en hombres jóvenes sanos es esencialmente cero. Por lo tanto, la detección de BUA en esta población, no se recomienda. Varios factores parecen explicar la mayor frecuencia de ABU con la edad.
• Uropatía obstructiva (por ejemplo, urolitiasis, hipertrofia prostática, prolapso uterino, cistocele.)
• Disminución de la actividad bactericida en las secreciones prostáticas.
• Suciedad perineal con materia fecal.
• Enfermedades Neuromusculares.
• Aumento de la instrumentación de las vías urinarias.
• Los catéteres urinarios.
• Reducción de Tamm-Horsfall (secreción de proteínas en la orina).
• Aumento de los uropatógenos en la vagina y el introito posmenopáusicas.
Conducta para el tratamiento
En adultos mayores, el efecto en morbilidad o la mortalidad por BUA no se ha demostrado, aunque los estudios son limitados. El 76% de los episodios de BUA se resuelven espontáneamente. La detección de BUA, no se recomienda. El tratamiento con antibióticos no reduce la frecuencia de ITU sintomática o mejora la supervivencia; en cambio, conduce a mayor incidencia de efectos adversos por antibióticos y a reinfección por microorganismos resistentes a antibióticos.
Entre los adultos institucionalizados, la frecuencia de la ABU es 25-53% en mujeres y 19-37% en los hombres. Los factores de riesgo, incluyen la incontinencia urinaria o intestinal y la demencia. La detección de ABU en esta población no se recomienda, y el tratamiento antibiótico no mejora la supervivencia o la frecuencia de ITU sintomática.
En las mujeres embarazadas, la frecuencia de bacteriuria asintomática BUA en el primer trimestre es entre 2-9.5%. Infección previa en el tracto urinario o menor nivel socioeconómico, se asocia con una mayor frecuencia de BUA en este grupo. La BUA en el embarazo, es importante porque el 20-30% de los casos no tratados, termina en pielonefritis aguda, por lo general, al final del segundo trimestre o a principios del tercer trimestre y, además, BUA se asocia con retraso del crecimiento intrauterino y muerte neonatal. La pielonefritis aguda durante el embarazo, se asocia con el parto prematuro.
Debido a los peligros planteados por una BUA en este contexto, la detección de BUA es indispensable en la atención prenatal. La Preventive Services Task Force, recomienda la detección de la bacteriuria asintomática con cultivo de orina en la etapa de gestación de 12 a 16 semanas o en la primera visita prenatal (grado de recomendación A-I). Por lo menos, un cultivo de orina debe realizarse al final del primer trimestre, dos cultivos consecutivos son preferibles, ya que el 1-2% de las mujeres con un cultivo de orina negativa inicial, pueden desarrollar BUA y pielonefritis aguda, al final del embarazo. El uso de la tira reactiva de orina y análisis microscópico, no son adecuados para la identificación de BUA.
El tratamiento de la BUA en el embarazo es con antibióticos por vía oral durante 14 días. Uno de los siguientes puede utilizarse: • Amoxicilina • Amoxicilina-clavulánico • ampicilina • Cefuroxima • Cefalexina • Nitrofurantoína.
El tratamiento de BUA en el embarazo, reduce la frecuencia de pielonefritis aguda a 3.2%. Después del tratamiento, el seguimiento del caso con cultivos de orina se recomienda.
En las mujeres jóvenes, la infección urinaria sintomática es significativamente más frecuentemente en mujeres que han presentado bacteriuria que en las que no dentro de una semana después de un cultivo de orina (8% de las mujeres se convirtió en bacteriuria sintomática, en comparación con el 1% de las mujeres sin bacteriuria) El aumento del riesgo de infección sintomática se mantiene un mes después de nuevo inicio de bacteriuria. A largo plazo, los estudios de cohorte también reportan un aumento de frecuencia de la infección urinaria sintomática, en las mujeres identificadas con bacteriuria asintomática en el cribado inicial , . Estos estudios apoyan la conclusión de que la mujer premenopáusica sana, con bacteriuria, tienen un mayor riesgo de síntomas de infección urinaria y son más propensas a tener bacteriuria en el seguimiento. Sin embargo, la bacteriuria asintomática no se asocia a largo plazo con resultados adversos tales como: hipertensión, enfermedad renal crónica, cáncer genitourinario, o disminución de la duración de la supervivencia.
La asociación de la bacteriuria asintomática, con infección urinaria sintomática, puede probablemente atribuirse a factores que promueven tanto la infección urinaria sintomática, como la infección asintomática, y no necesariamente la infección sintomática puede ser atribuible a la bacteriuria asintomática. Por último, el tratamiento de bacteriuria asintomática, no disminuye la frecuencia de infección sintomática, ni previene nuevos episodios asintomáticos de bacteriuria.
Recomendación. La detección y el tratamiento en las mujeres premenopáusicas no embarazadas, con bacteriuria asintomática, no se indica (A-I).
Estudios de Cohortes de bacteriuria asintomática a largo plazo, en mujeres pre y post menopáusicas , no encuentran de manera uniforme resultados adversos en mujeres con bacteriuria asintomática. Por lo tanto, estos estudios indican que los resultados de la bacteriuria y el tratamiento de la bacteriuria en mujeres posmenopáusicas sanas, son similares a los observados en mujeres premenopáusicas, no embarazadas.
Por consiguiente: tratamientos de rutina en personas de edad con bacteriuria, no es recomendable (A-II)
Estudios prospectivos de cohortes, de mujeres diabéticas, no reportan diferencias en las tasas de infección urinaria sintomática, la mortalidad, o la progresión de complicaciones de la diabetes entre las mujeres inicialmente con bacteriuria y las mujeres sin bacteriuria a los 18 meses18 o 14 años de seguimiento. Un ensayo aleatorio y controlado de mujeres diabéticas con tratamiento con antibióticos versus mujeres diabéticas sin ningún tratamiento, ambas con bacteriuria asintomática y la detección continua de la bacteriuria cada 3 meses, después de un máximo de 3 años de seguimiento, encontró que la terapia antimicrobiana no retarda o disminuye la frecuencia de la infección urinaria sintomática, ni disminuye el número de hospitaliza-ciones por infección urinaria u otros causas .
En comparación con personas sin diabetes, la bacteriuria asintomática es más común en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes mellitus tipo 2, sean estos hombres, mujeres, niños y adolescentes. Los pacientes diabéticos con BUA tienen más probabilidades de tener albuminuria y las infecciones urinarias sintomáticas .
La frecuencia de la BUA en pacientes con diabetes mellitus es 7.9 a 17.7% en las mujeres y entre 1.5-2.2% en los hombres. En los hombres, el aumento de la frecuencia, es probablemente secundaria a la neuropatía de la vejiga. No hay ninguna indicación de resultados adversos en las mujeres. El control de la glucosa no se ve afectada.
Finalmente un ensayo aleatorio y controlado, encontró que el tratamiento de la bacteriuria asintomática en las mujeres con diabetes, no parece reducir las complicaciones. Estos investigadores concluyeron que la diabetes en sí no debería ser una indicación para la detección o el tratamiento de la BUA.
Recomendación: Por lo tanto, no existe beneficio para el tamizaje de detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres diabéticas, y no hay evidencia de algún daño causado por ello.
La prevalencia de la bacteriuria en las mujeres jóvenes, está fuertemente asociada con la actividad sexual.
