Generalidades
El trastorno bipolar es una enfermedad que implica episodios de alteración grave del estado de ánimo, déficits neuropsicológicos, cambios inmunológicos, fisiológicos y alteraciones en el funcionamiento.
Es una de las principales causas de discapacidad psicofísica en todo el mundo y se asocia con altas tasas de mortalidad prematura tanto por suicidio como por comorbilidades médicas.
El trastorno bipolar I incluye episodios maníacos que duran al menos 7 días o síntomas maníacos tan graves que necesita atención hospitalaria inmediata. Los episodios depresivos también son frecuentes. Suelen durar al menos dos semanas. Este tipo de trastorno bipolar también puede implicar episodios mixtos.
El trastorno bipolar II se define por episodios depresivos, pero en lugar de graves episodios maníacos, se presentan episodios hipomaníacos. La hipomanía es una versión menos grave de la manía.
El trastorno ciclotímico o ciclotimia también presenta síntomas hipomaníacos y depresivos, pero no son tan intensos o duraderos como los episodios hipomaníacos o depresivos. Los síntomas suelen durar al menos dos años en adultos y un año en niños y adolescentes.
La etiología del trastorno bipolar no se comprende bien y la investigación sobre el trastorno va tras la búsqueda de evidencia cada vez mayor sobre la genética del trastorno, las vías de desarrollo subyacentes, los riesgos y los factores de vulnerabilidad, las interacciones gen-ambiente y las características putativas del pródromo bipolar.
Epidemiología
Una encuesta de 11 países encontró que la prevalencia general de por vida de los trastornos del espectro bipolar era del 2.4%, con una prevalencia del 0.6% para el tipo bipolar I y del 0.4% para el tipo bipolar II. La razón de las variaciones internacionales en la prevalencia del trastorno bipolar no está del todo clara, y el origen étnico, los factores culturales y las variaciones en los criterios de diagnóstico y la metodología del estudio pueden tener un impacto. La evidencia de diferentes tasas de bipolaridad en diferentes etnias es contradictoria, con algunos estudios que muestran tasas más altas en caucásicos y otros en poblaciones no blancas. En cuanto al sexo, varios estudios reportan una distribución equitativa en bipolares, mientras que otros han identificado una mayor prevalencia de episodios maníacos y bipolares tipo I en hombres y mayores tasas de bipolares tipo II en mujeres. En general, la evidencia no es lo suficientemente sólida como para desviarse de la opinión de que el trastorno bipolar parece tener una distribución aproximadamente igual entre sexos y etnias.
La edad media de aparición del trastorno bipolar parece ser a principios de los veinte años, aunque los hallazgos varían entre los 20 y los 30 años. Algunos han encontrado dos picos en la edad de inicio: entre los 15 y los 24 años y entre los 45 y los 54 años.
Además, parece haber diferencias en la presentación y el curso clínico del trastorno bipolar según la edad de inicio, con tasas más altas de comorbilidades psiquiátricas y médicas, como tendencias suicidas y enfermedades vasculares, en la manía de inicio tardío.
Varios estudios han investigado las tasas de trastorno bipolar según variables sociodemográficas, con hallazgos generalmente inconsistentes. Hay alguna evidencia de tasas más altas en los grupos de bajos ingresos, desempleados y solteros. Por el contrario, un hallazgo interesante entre algunos estudios es que un nivel socioeconómico más alto y un nivel ocupacional más alto, así como la creatividad, se asocian con un mayor riesgo de bipolaridad, lo que es opuesto a la depresión unipolar y la esquizofrenia.
Interacciones genéticas y ambientales de los genes
Hace tiempo que se identificó la contribución de los factores genéticos al trastorno bipolar, con pruebas de estudios de gemelos que sugieren una concordancia monocigótica de entre 40 y 70%, y el riesgo de por vida en familiares de primer grado es de 5 a 10%; alrededor de siete veces mayor que el riesgo de la población general. También hay evidencia de riesgo genético compartido entre bipolar, esquizofrenia y autismo. No obstante, el trastorno bipolar claramente no sigue un patrón de herencia.
El hecho de que muchos de los medicamentos utilizados como agentes profilácticos en el trastorno bipolar actúen sobre los canales de calcio o los receptores GABA sugiere que estas proteínas pueden estar involucradas en la neurobiología del trastorno, y esta evidencia está orientando la búsqueda de nuevas formas terapéuticas. Por lo tanto, ha habido un interés creciente en el papel de cómo las interacciones gen-ambiente contribuyen a la aparición del trastorno bipolar. Se requiere un mayor estudio de cómo los genes interactúan con los factores ambientales para desencadenar el trastorno bipolar.
Factor de riesgo ambiental
Factores prenatales y perinatales
Las infecciones virales prenatales se han implicado en una serie de enfermedades mentales, incluida la bipolar. Los hallazgos entre los estudios han sido generalmente inconsistentes. Por lo tanto, la evidencia de la infección viral materna como factor de riesgo para el trastorno bipolar sigue siendo débil en general. Una revisión sistemática de estudios prospectivos sugiere que la prematuridad extrema (menos de 32 semanas de gestación) confería un riesgo significativo de desarrollar trastorno bipolar.
En general, la evidencia de los factores prenatales y perinatales como factor de riesgo independiente para desarrollar trastorno bipolar es relativamente débil e inconsistente, y tales factores parecen conferir un mayor riesgo para desarrollar otros trastornos mentales, como la esquizofrenia. La evidencia de la infección por T. gondii es más sustancial, mientras que la infección materna por el citomegalovirus y la influenza justifican una mayor investigación en cuanto a sus asociaciones con bipolar.
Factores posnatales
El maltrato infantil es un factor de riesgo ambiental bien estudiado con evidencia de alta calidad de que confiere un riesgo para el desarrollo posterior de trastorno bipolar, aunque también se asocia con problemas de conducta y otras enfermedades mentales. Al investigar subtipos específicos de abuso, varios estudios han identificado un vínculo entre el abuso emocional o la negligencia emocional y el posterior desarrollo de trastorno bipolar, mientras que el abuso emocional parece ser el subtipo de abuso más frecuente experimentado en pacientes bipolares. El abuso emocional ha sido cuatro veces más probable que ocurriera en pacientes bipolares que en los controles. También han encontrado que un historial de abuso infantil aumentaba el riesgo de transición a bipolar después de un episodio depresivo. Esto sugiere que el abuso y la negligencia durante la infancia confieren algún riesgo específico a formas más graves de enfermedad mental.
Además de ser un factor de riesgo, el maltrato infantil parece estar asociado con peores resultados clínicos en el trastorno bipolar, con episodios del estado de ánimo más graves y más frecuentes, aparición más temprana, mayor riesgo de suicidio y abuso de sustancias comórbidas.
Si bien parece probable que los eventos traumáticos de la infancia aumenten el riesgo de bipolaridad, no está claro por qué o cómo lo hacen. Se ha pensado que otras dimensiones de la psicopatología, como la hostilidad y la impulsividad, junto con la inestabilidad afectiva, median la asociación entre el maltrato infantil y los resultados en el trastorno bipolar.
Cabe señalar que existe dificultad para determinar en qué medida el maltrato infantil es causa o consecuencia de la predisposición a desarrollar bipolaridad, ya que la psicopatología de los padres puede conferir un riesgo genético del trastorno, así como un mayor riesgo de maltrato infantil. En la actualidad, hay pocos estudios prospectivos que investiguen la asociación entre el maltrato infantil y el trastorno bipolar.
Estresores psicológicos
Se sabe que los eventos vitales estresantes recientes afectan el curso del trastorno bipolar, aunque su relación con la aparición del trastorno se ha investigado menos extensamente. Se han investigado eventos estresantes de la vida antes del inicio del trastorno bipolar, y se ha encontrado un mayor riesgo de inicio dentro de los 6 meses posteriores a dichos eventos. Otros estudios han encontrado que los sucesos estresantes de la vida estaban asociados con una primera hospitalización. También hay evidencia de eventos vitales específicos que confieren un riesgo de trastorno bipolar, como la pérdida temprana de los padres y el parto, esto último quizás no sea sorprendente, considerando la asociación entre la psicosis puerperal y el trastorno bipolar, pero no está claro si la razón de la asociación es genética, hormonal o está relacionada con el parto como un evento de la vida. Problemas metodológicos de los estudios, dificultan establecer la causalidad entre los eventos de la vida y el desarrollo de trastorno bipolar.
Mal uso de sustancias
La bipolaridad es frecuentemente comórbida con el uso indebido de sustancias, incluidos el cannabis, los opiáceos, la cocaína, los sedantes y el alcohol, y se ha sugerido una causalidad en ambas direcciones. Mientras que el alto nivel de comorbilidad es innegable, la causalidad es mucho más difícil de determinar ya que a menudo hay dificultad para establecer la relación temporal entre el abuso de sustancias y la aparición de la enfermedad mental.
Comorbilidad médica
Se sabe que la bipolaridad es comórbida con una serie de condiciones médicas y psiquiátricas. Existen múltiples razones para esto, incluidas las vulnerabilidades genéticas y ambientales compartidas, las consecuencias del tratamiento, el sesgo de reconocimiento por parte de los médicos, así como la posibilidad de una relación causal directa en cualquier dirección.
Existe una fuerte evidencia de la asociación entre el trastorno bipolar y el síndrome del intestino irritable (SII). También hay evidencia de que ambos trastornos pueden compartir etiologías inflamatorias y relacionadas con el estrés, lo que podría dar lugar a esta asociación.
De manera similar, se ha demostrado que el asma, la obesidad, la migraña y las lesiones en la cabeza están asociadas con el trastorno bipolar. Para el asma, respaldan la asociación, que puede estar mediada por vías inflamatorias compartidas o el uso de corticosteroides durante la primera infancia. La medicación y los factores del estilo de vida confunden significativamente la asociación con la obesidad. Hay evidencia de una mayor prevalencia de trastorno bipolar en pacientes con esclerosis múltiple (EM), que no puede explicarse completamente por la manía inducida por esteroides y, en algunos casos, los síntomas psiquiátricos pueden ser anteriores al diagnóstico de EM.
Características prodrómicas y riesgo bipolar
Cada vez se reconoce más que el trastorno bipolar tiene una fase prodrómica (Señales o malestar que precede a una enfermedad) son síntomas iniciales que se presentan antes del desarrollo de la misma que puede identificarse antes del desarrollo de la enfermedad completa o de sus cuadros más graves, no se es aun claro en esto. Tampoco están claros «síndromes de riesgo» que consiste en características clínicas, comorbilidades y factores de riesgo que aumentan el riesgo de desarrollar bipolar posteriormente. En la actualidad, ni el pródromo ni el síndrome de riesgo se han definido por completo para identificar con precisión las personas en riesgo de trastorno bipolar. Centrarse en la transición al primer episodio de manía puede tener una mayor fiabilidad en la identificación de casos. Aunque la incidencia del primer episodio de manía es igual entre hombres y mujeres, los estudios han encontrado que la edad de inicio es alrededor de 5 años antes en los hombres.
Conclusión
Los factores de riesgo para el trastorno bipolar son numerosos, tanto genéticos como ambientales, pero el bajo riesgo atribuible, la inconsistencia de los resultados, la incapacidad para identificar la temporalidad de la relación, la falta de un mecanismo biológico claro y la naturaleza inespecífica de muchos factores de riesgo significa que la causalidad es difícil de identificar y asignar en un paciente individual.
La investigación futura sobre factores de riesgo debe centrarse en establecer la temporalidad, si la gravedad del trastorno bipolar está relacionada con el factor de riesgo e identificar posibles mecanismos genéticos neurobiológicos y ambientales para explicar las asociaciones.
