Con este título significo dos cosas: demografía, desigualdad; dos determinantes de salud. Por un lado, lo cívico; por otro lado, el sistema nacional de salud (SNS). La calidad de combinación de ambos determina la salud y el bienestar.
El panorama
Si bien existe consenso mundial de que la salud y la calidad de vida para todos están determinadas por factores sociales, políticos, económicos, ambientales, genéticos, conductuales y de atención médica y salubrista y que todos estos funcionan interdependientes; este principio no ha calado ni en la mente ni en el corazón de políticos y sociedad guatemalteca y la pandemia de COVID-19 vino a desnudar esa triste realidad. Ni en lo político existe una acción colaborativa multisectorial comprometida con la comunidad ni en la comunidad mecanismos que le protejan de vulnerabilidades y riesgos y su estructura carece de diferentes perspectivas, disciplinas y sectores, para explorar y compartir lo que funciona, para mejorar las condiciones de equidad en su salud y bienestar. En otras palabras, el sistema de salud carece de un compromiso cívico, institucional y político, para cumplir con su misión.
Es más que evidente que los mandatos constitucionales referentes a salud y bienestar no se han volcado a intervenciones ni a la formación de estructuras institucionales sólidas, que logren que la ciudadanía participe en planificación y ejecución de actividades de salud desde sus comunidades, desde el gobierno local, municipal y departamental, hasta las interacciones con amigos o familia. Por consiguiente, no existe ni concepto ni planificación entorno a una salud cívica que relacione la participación ciudadana con el bienestar general de los hogares, vecindarios, las comunidades, los estados y la nación. No hay infraestructura que permita eso: se carece de fundamentos de acción de parte del sistema nacional de salud que lo haga.
Lo que se tiene
Dentro de la política de salud nacional, muchas leyes describen mandatos a cumplir de parte de instituciones y normativas de salud sanitarias con la ciudadanía; pero eso no se refleja en compromiso institucional-cívico; en un acto de trabajar con instituciones locales y otras para promover acciones, movimientos y relaciones significativas dentro de la comunidad o población, en pro de su bienestar y salud. Y eso viene en gran parte sucediendo, dada la falta de estructura y organización institucional y social, para que ese acto de trabajo conjunto ciudadanía-estado se de, dentro de un contexto de igualdad y realidad.
La mayoría de las definiciones del SNS, describen una amplia gama de estructuras, prácticas y actividades, que permiten que personas, grupos y organizaciones civiles, se involucren en imaginar lo que quieren, identificar problemas a resolver y unirse para implementar soluciones que apunten a lograr bienestar y salud. Pero una apertura política adecuada y favorecedora de un SNS adecuado a las circunstancias y necesidades, en la realidad no se da. Luego de décadas y de intentos, no se ha logrado (no se ha tenido voluntad de ninguno de los sectores) ninguna forma poderosa de compromiso político-cívico al respecto. Por consiguiente, cabe esperar un SNS de gran inversión, pero poca resolución.
Necesidades para que lo anterior sea posible
De tal manera que es urgente que el sector de la salud público y privado, comprenda la relación entre la salud y el compromiso cívico, porque el compromiso cívico, es un determinante social importante de la salud y puede influir en los determinantes políticos de la salud y en un gasto más eficiente y eficaz, y eso pasa inicialmente por una modificación no solo de la organización del SNS sino también de la formación universitaria del personal de salud.
En tal sentido el SNS debe entender que la infraestructura cívica, que incluye las escuelas, los medios comunitarios y étnicos locales y la sociedad civil, desempeña un papel importante en el fomento, la motivación y la información del compromiso cívico en la salud y esto debe ser activado.
El compromiso cívico, la organización comunitaria, la infraestructura cívica (ej., los medios de comunicación) y la investigación y auditoria social, deben montarse no solo para eficientizar el gasto público y un mayor impacto en salud y bienestar de las comunidades, sino para evitar procesos extractivos de bienes, recursos perjudiciales y ajenas a los beneficios esperados en pocas palabras: evitar la corrupción.
Los profesionales de la salud, líderes comunitarios y autoridades, necesitan entender y luego practicar la democratización de la salud que significa una salud con igualdad y equidad basada en al menos los siguientes criterios y principios:
- auténtica organización comunitaria por parte de la población local;
- compromiso cívico que reúne y levanta voces diversas, que es crucial para una democracia saludable;
- medios comunitarios de detección, atención, vigilancia de lo que se hace y deja de hacer; e
- investigación, como la investigación participativa basada en la comunidad, que trata a los participantes con dignidad y respeto (p. ej., explicando a los miembros de la comunidad cómo se usarán los datos y para que les puede servir a ellos)
Por dónde empezar
Tenemos que partir de algo: de las “consecuencias de una política y gobierno no representativo desencajado, desentendido y aprovechado, de una demanda de salud nacional insatisfecha para una gran mayoría” y esto no es retórica pues los datos nacionales y las investigaciones sobre el tema, manifiestan desde hace décadas sorprendentes desigualdades que se observan en la sociedad guatemalteca en cuanto acceso a la salud. Desigualdad que se “mete debajo de la piel” lo que lleva a: niños desnutridos; jóvenes y adolescentes con mala salud física, mental y emocional; adultos con limitaciones en su capacidad física y mental para lo laboral y lo social; edad adulta con deterioro biológico múltiple y crónico, violencia, drogadicción.
La salud de la población guatemalteca, no debe seguir siendo considerada ni por la academia ni por la política -como a la fecha lo ha sido- un problema orgánico (es decir, natural o fortuito para la decisión y un enfoque prominente clínico). No es una coincidencia que ciertos grupos de personas y podemos considerar una terrible gran mayoría, en este país, en realidad experimenten tasas más altas de muerte prematura y peores resultados de salud que otros grupos con mejor calidad de vida. No es anecdótico, ni académico, lo dicho, pero lamentablemente no se adquiere conciencia política ni cívica de ello ni tampoco de que son los factores sociales, ambientales y conductuales, los que dan forma al estado de salud. Tampoco se tiene conciencia de que los resultados están determinados por determinantes políticos que ya no se pueden ignorar.
Claro que existe una decisión legal para muchas de las determinantes sociales de la salud, ordenanzas y políticas legislativas para atenderlas. Pero los intereses de la atención a los determinantes políticos de la salud han apuntado hacia otro lado: ineficiencia, desorden y corrupción. Sin democracia en la atención de la salud la cosa perdurara en ineficiencia, al igual que sucede con la educación.
Como entender lo cívico de la salud
Debemos entender que el actuar nacional y local del sistema de salud, debería de usar los mismos criterios en la democracia de la salud que se han empleado para establecer la democracia nacional, cuyo fundamento y determinante de éxito, es la participación cívica y para que esta se de, se necesita llenar cinco criterios:
- inclusión;
- control de la agenda (qué hay en la agenda y quién le da forma; la política de protesta puede cambiar la conversación);
- participación efectiva (quién tiene y utiliza oportunidades para expresar su voz);
- deliberación sobre asuntos públicos;
- igualdad de votos;
Sin una integración de todo ello, se dan inequidades que van más allá de la problemática alimentaria y la infección; se dan inequidades en salud vinculadas con factores ambientales (caso Petén y palma africana) y sociales específicos: desde la prevalencia del asma en comunidades con contaminación de todo tipo, hasta los efectos en la salud a largo plazo e intergeneracionales de la política y la economía basada en todo tipo de injusticias e inequidades. Algo aún más aterrador: Enfermedades crónicas en algunas poblaciones (como la desnutrición y las degenerativas de la edad adulta) conducen a un trauma intergeneracional con el tiempo.
Muchos salubristas, creo que se molestarán con mis aseveraciones, pero debemos tener claro que, si bien a nivel nacional e internacional han existido y en muchos de ellos existen esfuerzos por cambiar la situación, esto no ha pasado de un intento por una razón: Debemos tener claro dos conceptos y sus implicaciones: Movilización y organización. Lo que suele hacer el SNS frecuentemente es movilizar que en la literatura de ciencia política se explica cómo movilización, acciones de corta duración (por ejemplo, campaña de vacunación, atención a un brote de una enfermedad), mientras que la organización es más duradera y sostenida. La organización a menudo combina diferentes niveles de gobierno y políticas. La organización, debe incluir un componente de movimiento social que implica “cambiar las actitudes, normas y preferencias sociales” y, por lo tanto, es un fenómeno mucho más rico y robusto que la movilización y el único que realmente puede llevar a bienestar y salud.
