Su problema
Si preguntáramos a los octogenarios abuelos, qué es lo que más añoran de la relación con los médicos seguramente nos dirían:
-Desapareció el médico accesible en todo momento; entregado a ver a toda la familia; claro en explicaciones; preocupado por el cuidado más que por la exactitud de la información y preciso en sus recetas, así como su relación paternalista con el paciente.
El médico octogenario ante la pregunta sobre el paciente diría:
El paciente de hoy: un individualista a morir, principalmente aquel que padece una patología crónica, pretende ser el dueño de su salud, actor de su cuidado y actor de la decisión terapéutica; su condición de sabiondo es avalada por Google, a partir del conocimiento que le aporta y la abundancia de fuentes de información y el desarrollo de asociaciones de pacientes que en el Google encuentra. El paciente viene a nosotros con un mínimo de duda sobre lo que leyó y con un máximo desea criticar las opiniones médicas que recibe de uno.
A qué apuntar
Las nuevas tecnologías de las que dispone el médico para ejercer su arte, y el paciente para entender su mal, impone la necesidad y la normativa de una nueva forma de comunicación entre ellos: de informarse, decisión de recursos, elaboración de algoritmos de diagnóstico y tratamiento, telemedicina, acercamiento a todos los medios apreciados por una población familiarizada con las computadoras y sistemas de información sus usos cotidianos.
Además, al médico, la extensión de la ciencia médica, ahora tan cambiante, le hace necesario un asesoramiento adicional a la complejidad de las técnicas, que le imponen la delegación de tareas, la interdisciplinariedad, el trabajo en equipo, tantos parámetros que, diluyen la relación estrictamente interpersonal del paciente con su médico puyes ya no es una relación singular sino plural.
Sin desconocer ni subestimar el progreso que representan estos desarrollos, conviene cuestionar sus consecuencias para el futuro de la medicina clínica y los efectos específicos que tiene sobre la calidad de los resultados terapéuticos.
¿Qué se entiende por relación médico paciente (RMP)?
Podríamos decir que es, todo lo que se da entre el médico practicante y el paciente (y posiblemente su familia): intercambios verbales y no verbales durante una consulta presencial o remota.
Los elementos de esta relación son numerosos y tienen distintos significados. Todos son esenciales, difíciles y por solo ser parcialmente medibles, evaluar la calidad es en sí mismo una noción que es difícil de cuantificar. Por tanto, se puede considerar como buena RMP, aquella que mejor satisfaga a los dos actores, médico y paciente, contribuya a los mejores resultados del manejo terapéutico y satisfaga los principios de la ética y de los resultados esperados.
¿De qué está hecha la RMP?
Debe distinguirse entre los factores que hacen posible su establecimiento, desarrollo y mantenimiento, y los elementos que resultan de él y le dan profundidad y calidad.
Los principales factores de RMP son, por parte del médico, la escucha, la empatía, el respeto, la claridad y la sinceridad de las explicaciones. Es mas que posible que se debe esperar lo mismo del paciente.
Escuchar
La escucha es fundamental: su insuficiencia es el principal motivo de queja de los pacientes, ligada a la sensación de no ser escuchados, experimentada en particular por personas que padecen los llamados síndromes funcionales. Esta escucha debe ser paciente, atenta y benévola. En un estudio en EE.UU. se observó que la primera interrupción del médico se produjo 22 segundos después de que el paciente hablara por primera vez. Ciertamente esa interrupción se hacía, con el afán de reorientar el diálogo, con el deseo de hacerlo más útil a la situación. Otro trabajo indica, sin embargo, que el 80% de los pacientes que consultan por primera vez, hablan espontáneamente menos de dos minutos, siendo muy pocos los que lo hacen por cinco minutos: Es muy frecuente entonces, que se redirija la entrevista por varias veces, dada la interrupción que esta sufre.
Los pacientes que padecen patologías crónicas, y en particular síntomas somáticos sin lesiones físicas, también aprecian y necesitan poder hablar de temas relacionados con su vida cotidiana y sin ninguna relación evidente con su enfermedad; cosa que raramente se le concede y es deseable que el médico conozca y respete esta necesidad, y que el tiempo le permita responder a ella: la duración del encuentro presencial es, como se ha especificado anteriormente, un elemento crucial.
No hace falta decir que escuchar también significa escuchar en el sentido de una integración real de los mensajes que el paciente desea transmitir.
Empatía
La empatía es, según todas las opiniones y todas las publicaciones sobre el tema, un elemento mayor y necesario de una RMP de calidad. Es también un concepto de cierta plurivalencia, que tiene muchas definiciones.
La empatía de un médico, puede verse como su capacidad para comprender y compartir los sentimientos, las emociones y el sufrimiento del paciente. Algunos integran la empatía en el concepto más amplio de teoría de la mente, que es la capacidad general para comprender las disposiciones mentales del interlocutor en sus dimensiones cognitivas (lo que sabe, desea o proyecta conscientemente, y que también se ha denominado empatía cognitiva), y afectivo (lo que siente, y que se ha denominado empatía afectiva). Esta última, sin embargo, debe ser controlada, el exceso –simpatía, puede ser un obstáculo para la calidad de la RMP y también conlleva un riesgo de agotamiento para el médico.
El efecto en la RMP está muy relacionado con la forma en que la expresa tanto en la palabra como en el comportamiento: tranquilidad, atención, comprensión, compasión, solicitud, actitud cálida, son las cualidades por qué los pacientes se guían para “abrirse” decían los viejos clínicos. La parte verbal se beneficia del saber hacer, por ejemplo, el uso de la reformulación, la atención a la prosodia. La comunicación no verbal, es igualmente importante: la expresión facial, la dirección de la mirada, la posición del cuerpo, constituyen un lenguaje esencial, indicador del saber hacer del médico ante la solicitud de ayuda del paciente. Existen diferencias culturales en el significado de estos signos verbales y no verbales entre médico y paciente, lo cual es importante saber en la mayoría de condiciones de ejercicio clínico. La participación relativa de estos componentes perceptivos y expresivos de la empatía, varia según la cultura.
El respeto
Otro elemento de la relación es el respeto, que además de la observancia de las marcas propias y de las reglas de cortesía durante toda la consulta, desde la acogida al paciente hasta el acompañamiento de despedida, incluye la tolerancia, con respecto a la personalidad del paciente, sus ideas, sus elecciones de vida, sus creencias, sus tiempos.
El respeto por las creencias es una de las grandes faltas médicas, aunque le plantea interrogantes sobre el paso de las creencias a las prácticas, cuyos efectos no han sido objeto de estudios científicos serios en nuestro medio, a pesar de que el término prácticas no convencionales con fines terapéuticos (PNCVT) es un mecanismo empleado por la mayoría de pacientes en nuestro medio. El deber del médico es entonces, advertir al paciente sobre los peligros y la pérdida de oportunidad que pueden tener tal práctica, sin temor a socavar su creencia. Su actitud debe ser más matizada, cuando se trata de prácticas denominadas terapias complementarias, cuyos numerosos estudios han demostrado, a falta de fundamento científico, la inocuidad y un posible efecto beneficioso, cuando se mantienen en su lugar. Si el riesgo es nulo, si no se omite ningún tratamiento tolerado de probada eficacia y si el proceso de diagnóstico ha sido completo, entonces parece legítimo respetar la creencia del paciente, sin embargo, sin confirmarla ni respaldarla. Respetar esta creencia, es una necesidad de la atención, tanto por razones éticas (teniendo en cuenta la dignidad de la persona) como por razones terapéuticas. Este respeto probablemente fortalecerá la confianza del paciente en su médico, con sus efectos favorables en la evolución de su mal, dado que el respeto por esa creencia, puede contribuir a la magnitud del efecto placebo.
