Alfonso Mata
El problema de las limitaciones epidemiológicas en la epidemia
Los vacíos de información
¿Un guatemalteco de cada 500, 1,000, 10,000 está sufriendo de COVID-19? ¿Un mayor de 65 años de cada cuatro o cinco o diez morirá de COVID-19? ¿Uno de cada cinco, seis, ocho casos se complicará? La realidad y verdad, esas preguntas en estos momentos no podemos responderlas. Morbilidad, mortalidad por COVID-19 ¿será mayor en Guatemala que en nuestros vecinos o que en Europa? ¿Por qué si, por qué no? tampoco podemos responderlo. Las explicaciones que se dan se basan en distintos criterios o no se dan, como está sucediendo en estos momentos.
Nuestro MSPAS ha fallado en las últimas semanas, y se ve presionado ante los comentaristas sobre la crisis financiera que está sacudiendo al planeta y se ha quedado estático ante lo económico y errante, mientras los economistas nos hablan de Depresión del mercado; colapso bancario; infartos financieros; malestar general. Todo sucede como si la gigantesca maquinaria económica planetaria fuera hoy un organismo víctima de patologías y entonces se ha puesto al mismo plano que la vida, algo que no lo es: la salud financiera y el público se preocupa más por las finanzas que por la propia salud ya.
Pero también el sistema de salud tiene la culpa, no ha recurrido a usar adecuadamente la epidemiología y enfocarla a explicar lo que puede significar para la vida humana una crisis de este tipo. Es claro que para el público aun no es claro «las causas de Investigación y entendimiento de la naturaleza de las epidemias «, entendiendo que la epidemia va más allá de la única esfera de patologías infecciosas para incluir todos los ataques simultáneos de un gran número de individuos en un área geográfica por la COVID-19 y que esta va tras golpear a todas las personas.
La explicación epidemiológica no es más que “un razonamiento y un método específico para el trabajo objetivo en medicina y otras ciencias de la salud, aplicado a la descripción de fenómenos de salud como la COVID-19, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más efectivos para controlarla». Su trabajo prioritario va sobre la prevención.
Conformity vs. Agreement
Aunque la interpretación de algo que está sucediendo y la orientación que yo le dé es dependiente o no dependiente para evaluar la tendencia, la orientación de una concordancia apunta a la conformidad o al acuerdo. Esto debe hacerse científicamente no políticamente como está sucediendo.
Con la búsqueda de la conformidad, el objetivo es ver hasta qué punto la medición observada (el número de casos que está reportando la prueba) se ajusta a un «resultado correcto», que está disponible como valor de «referencia», «criterio» o «estándar de oro» para cada medición. Este concepto generalmente se considera como precisión, exactitud, pero se debe denominar mejor como conformidad.
La idea de precisión es pertinente para las mediciones tecnológicas, pero no se puede aplicar fácilmente para evaluar otros tipos de discrepancias, como las que se pueden dar al evaluar si las decisiones terapéuticas de un médico cumplen con los criterios establecidos por un comité de auditoría.
La denominación “conformidad” también es preferible porque el «estándar de oro» a veces puede cambiar. Las pruebas de infección por SARSCoV-2 han cambiado, la respuesta «correcta» a la pregunta en un examen de certificación hace unos días si estaba o no infectado ya no puede ser correcta hoy. De igual forma el volumen de casos investigados. La forma a cómo estos llegaron al centro de toma de muestras también pudo haber cambiado y eso altera inferencias sobre tendencias evolutivas del SARCoV-2 y su enfermedad.
Que tenemos en las pruebas
No puede decirse que en este momento tengamos un estándar de oro (una prueba única) que este midiendo la evolución de la pandemia dentro de la población, porque podemos detectar casos con las normas y técnicas que estamos empleando para aplicar la prueba a alguien, pero no los estamos usando para medir incidencia ni prevalencia de la enfermedad en la población.
Sin embargo, si podemos hablar de posibilidades de que algo este sucediendo: aumento de casos, presencia de casos detectados y al hacer eso, estamos hablando de cómo está funcionando nuestro instrumento de detección en determinado lugar sin un criterio de «estándar de oro» aplicado a una población o a una población estadísticamente significativa de esta. Pero lo único que determinamos es qué tan de cerca coinciden dos observaciones (no sabemos cuál es el flujo metodológico para que alguien de ser un poblador, pase a ser un sujeto de prueba) más allá de decir de tantos examinados tantos son positivos y actuar sobre sus contactos recientes (no futuros).
Por ejemplo, supongamos que dos médicos del hospital X deciden independientemente si la sintomatología presente o ausente en cada una de una serie de pacientes, permite decir si una persona puede tener o no COVID-19. Si no hay información disponible sobre las condiciones reales del paciente, su antes y después del diagnóstico, solo podemos evaluar el acuerdo de los médicos para decidir si o no es, pero sin los datos adicionales, no podemos decir si cada paciente tenía o no realmente la COVID-19, podemos determinar la precisión de cada uno de ellos (es decir, la conformidad con el diagnóstico correcto si a esos pacientes les aplicamos el test), así como el acuerdo entre ellos y punto y hasta ahí, pero formarnos la idea de la presencia y evolución del COVID-19 entre su clientela, ni de chiste.
Cuando los patólogos proporcionan «lecturas» de sus autopsias, solo podemos evaluar el acuerdo de sus informes. A menos que a uno de los patólogos se le otorgue el estado deificado de estar siempre en lo correcto, no podemos ir más allá. Las lecturas de dos patólogos, generalmente se evaluarían para un acuerdo, pero también se podría verificar la precisión si hubiera una decisión adecuada para cada hecho.
Entonces, es evidente que por el propio comportamiento del virus y la enfermedad (hay casos asintomáticos, diversos grados y tipos de complicaciones y de su distribución de cada uno de ellos dentro de la población) y la metodología implementada de trabajo, las pruebas de presencia de virus o sus partes que se realizan no está encaminada a estudiar la evolución de la viremia ni la pandemia dentro de la población, sino de atender y clasificar a partir de casos sospechosos. Fui testigo de cómo a una paciente con fiebre no se le dejó ingresar a un lugar comercial y hasta ahí.
Son numerosas las quejas aquí y en otros países sobre variabilidad del observador de salud, para indicar caso o no caso. Desconocemos desacuerdos entre los observadores y de estos de conformidad con un «estándar de oro» como son las pruebas y entre pruebas.
Honestidad en la divulgación de la información
Por consiguiente, el mensaje del gobierno debería ser claro: En estos momentos carecemos de medios y recursos para poder precisar la incidencia y prevalencia del COVID-19 dentro de nuestro territorio. Solo sabemos que el sistema de salud recibe más o menos casos (el análisis debería ser semanal y no diario) y de los que clasificamos sospechosos por el método de detección de estos cuántos son realmente positivos.
El estado debería ser claro y gráfico en presentar la forma en que está muestreando para detectar casos, para saber los alcances y precisar su población objetivo dentro del contexto social. Si un caso es positivo se sigue rastro de las personas con que tuvo contacto, si pero ¿cuál es su estimación de los que no rastrea? y si es cierto que los asintomáticos del COVID-19 son más que los con síntomas (cómo se dice mundialmente) entonces ¿va en crecimiento o en decremento la pandemia y la evolución de sus complicaciones?
Es evidente y debería señalarlo el sistema con precisión: no tenemos capacidad ni para atender casos complicados ni para detener la epidemia y determinar en estos momentos con claridad su evolución dentro de la población.
Seamos claros, el tipo de investigación que se está realizando con los test de SARSCoV-2 una prueba de marcador de diagnóstico, es el diagnóstico definitivo de la enfermedad seleccionada entre posibles casos sospechosos, pero no marca ni la incidencia ni la prevalencia de la enfermedad dentro de la población a menos que se hagan las investigaciones correctas al respecto, cosa que no se está haciendo.
En la jerga especializada desarrollada para describir los resultados de un estudio como la relación entre casos sospechosos, casos confirmados, antes de emitir ideas al respecto se demanda de información sobre reproducibilidad, repetibilidad, confiabilidad o consistencia de las pruebas. Tenemos entendido que se han usado diferentes pruebas de laboratorio (actualmente también) y entonces dónde están los resultados al respecto de información al sistema de salud, tan necesario para poder tomar decisiones desde el médico en su clínica particular, hasta la enfermera lejana en un puesto de salud.
Cuando se investiga el desacuerdo para mediciones de laboratorio, el trabajo generalmente se llama control de calidad. Los desacuerdos revelados son confrontados y cuidadosamente explorado se verifican y mejoran los métodos de medición; y las eventuales mejoras elevan La calidad del proceso de medición. ¿Se está haciendo esto?
No se correlaciona para ampliar el diagnóstico
Creo que hay otro elemento que se ha olvidado en el actuar actual del manejo de la pandemia y es la correlación clínica con las pruebas diagnósticas. Más precisamente: se ha olvidado explorar la posible correlación que pueda existir entre ese estándar de oro como es la prueba de presencia de SARSCoV-2 y la sintomatología, como proceso de diagnóstico pronostico aproximado y más barato para explorar casos.
Por ejemplo, se ha venido afirmando que aunque la fiebre, la tos y la dificultad para respirar son los síntomas más comúnmente asociados con la infección por COVID-19, un estudio reciente en el que 2.6 millones de personas usaron una aplicación de teléfono inteligente para registrar sus síntomas a diario, mostró que el par de indicadores: la pérdida del olfato y el sabor – también fue el mejor predictor, y uno que los científicos dijeron que debería incluirse en las pautas de detección y acá viene la pregunta ¿Por qué no se han formado índices de acuerdo o desacuerdo entre el estándar y la sintomatología? para aumentar la detección de potenciales casos no solo por médicos sino por todo el personal de salud y determinar su correlación con pruebas ¿no permitiría eso mejor y ampliar la vigilancia y saber un poco más de lo que está ocurriendo en la población a través del uso de esa sintomatología como elemento predictivo valioso?
