En la nota anterior, hablamos de la importancia para los pacientes de ser: escuchados, empatía y respetados. Aspectos que también debe tener el paciente hacia el médico, para establecer y consolidar una buena relación médico paciente (RMP). Ahora hablaremos de otros aspectos fundamentales de la relación.
Examen del paciente
El examen, en sus componentes físico y psicológico, sigue siendo, a pesar del progreso técnico, esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades. Su negligencia es una fuente importante de errores o retrasos en el diagnóstico. Debe subrayarse su necesidad persistente, y se considera aquí sólo en su naturaleza de acto relacional.
Una consulta sin examen físico es, por experiencia general, considerada incompleta por muchos pacientes (“ni siquiera me tocó…”), y el valor que le dan a estos gestos es alto. El examen físico es un ritual, que tiene sus reglas, y el ritual refuerza el vínculo con el clínico y el efecto futuro del tratamiento. En el contexto de la consulta actual y del lugar que ocupan las computadoras, el examen físico es un tiempo sin computadora donde solo cuenta la atención al paciente, lo que contribuye a la percepción de una medicina personalizada.
El contacto también tiene su propio efecto. La experiencia clínica y muchos trabajos experimentales, muestran su implicación en el control del estrés, la ansiedad, la calidad de la atención y las relaciones humanas en general, los estudios han demostrado como ciertas substancias neurofisiológicas, neuromediadores y hormonas (en particular la oxitocina) subyacen a ese contacto con efecto positivo. Está claro que su defecto es un límite a la buena calidad de la RMP.
El examen físico, debe realizarse con explicación pertinente al paciente, que debe entender que este lo hace el médico, para informase mejor de su condición y lo hace sin tratar de ofender la dignidad del paciente y buscando su menor sufrimiento: comentarle los gestos, tranquilizarlo, advertirle de un breve dolor, del sentido de la búsqueda del dolor inducido, son constituyentes necesarios; cualquier examen que los ignore, puede provocar una pérdida de confianza y, por lo tanto, dañar la RMP.
Información
El diagnóstico, la prescripción, no pueden concebirse sin explicaciones, es lo más esperado por el paciente. Su claridad, la seguridad de su expresión son para el paciente, en todas las circunstancias, una indicación de la competencia del médico, en sí mismo, el principal factor de confianza.
La información debe ser adaptada, evitando términos que asustan, los que engañan, los que no se entienden (muchos estudios reportan el bajo nivel de alfabetización médica de un gran número de pacientes). El diálogo entre paciente y médico debe ser sincero, y esto es una dificultad en una situación probabilística o incierta. El hecho de que sea normal «no saber» en una situación clínica, dudar entre varias hipótesis o dudar del significado del resultado de un examen (o algoritmo) son nociones que no son naturales para muchos pacientes y que pueden ser difíciles de entender y lograr debido a la falta de educación previa. El paciente debe preguntar cuando no entiende, el médico debe percatarse que lo que quiere decir es debidamente entendido.
Continuidad de la atención
La continuidad de la RMP es una condición para su buen desarrollo, como también es una consecuencia, ya que el paciente tiene la libertad de elegir a su médico. Promueve la profundización de la relación, basada en el conocimiento mutuo, la confianza, la lealtad y la estima.
La alianza terapéutica paciente-médico
En una situación de emergencia, quirúrgica o médica, o en patologías agudas, la empatía tiene menos lugar, el examen físico es evidente y la decisión médica puede no ser discutible cuando se reconoce la competencia.
Por otra parte, los elementos conjugados anteriores y este, adquieren una importancia considerable en las enfermedades crónicas, los cánceres y en los trastornos crónicos sin sustrato lesional identificado, cuya prevalencia es muy alta en medicina general. Es entonces cuando la “buena” relación permite la alianza terapéutica.
La noción de alianza terapéutica puede definirse como el resultado de la colaboración mutua, de la asociación entre el paciente y el terapeuta, con el objetivo de lograr objetivos comunes, una especie de contrato que supone un vínculo afectivo entre dos socios. Es el centro del hacer de una medicina personalizada, el fundamento para un buen resultado de la relación asistencial.
Hay algo de que deben estar seguros los pacientes. Dentro de la formación del médico, se le ha enseñado a aprehender y manejar la dimensión que el tratamiento que está indicando nunca es para causar más mal o sufrimiento.
El caso especial del niño
En pediatría, se establece una relación triangular entre el médico, el niño y los padres. La escucha del niño es diferente según su edad, pero siempre se debe mantener constante, porque es el principal interlocutor. Es esencial considerar al niño como una persona con derecho propio, sin dejar de escuchar a los padres y dejar que ejerzan sus responsabilidades. Según la edad la relación es diferente, pero debe ser efectiva desde recién nacido hasta la adolescencia y la comunicación no verbal encuentra aquí su plena justificación. La empatía siempre ha sido una regla básica en pediatría, incluso en una situación de emergencia, ante el sufrimiento o la ansiedad del niño. El médico también debe ser diplomático y tranquilizador y mostrar tacto y delicadeza con los padres ansiosos o incluso culpables en situaciones difíciles (cancerología, enfermedades genéticas).
El examen clínico es fundamental e ineludible. Requiere paciencia y precauciones para tranquilizar al niño y evitar reacciones defensivas en los bebés. La misma delicadeza es esencial para el examen de los tímpanos, la garganta o durante las vacunas. Esta actitud promueve la confianza del niño y también de los padres, en un ambiente lo más tranquilo posible.
En algunos casos la relación con el niño, niña o adolescente puede ser personal, pidiéndose a los padres, con tacto y explicación, que dejen en paz al niño. La información y el consentimiento del niño han sido objeto de disposiciones reglamentarias, pero corresponde a los padres acercar la información al niño. En las enfermedades crónicas, todos estos principios permiten establecer la alianza terapéutica. Esta relación debe continuar durante la transición a la medicina para adultos (p. ej., diabetes, enfermedad renal, enfermedad de células falciformes).
La utilidad de un buena RMP
Más allá de la satisfacción personal que proporciona al médico y al paciente, una buena RMP tiene un efecto positivo en el resultado terapéutico, al favorecer el cumplimiento y por sus propios efectos.
El cumplimiento de la prescripción
En todos lados del mundo, el incumplimiento de las prescripciones (de lo acordado por hacer de parte del paciente) es extremadamente común. Tomando como criterio de incumplimiento el consumo de menos del 80% de los medicamentos prescritos, se ha estimado en Estados Unidos que el incumplimiento puede estar entre un 27 al 63% dependiendo de las patologías tratadas. Se reconocen sus consecuencias desfavorables: peores resultados del tratamiento, frecuencia de complicaciones y aumento de los costes sanitarios, incrementados innecesariamente en mucho al paciente y a las instituciones de salud. Lo más importante: puede tener un impacto en la mortalidad.
El incumplimiento, más que no intencional (olvido involuntario, malentendido), generalmente es intencional y por múltiples razones: falta de confianza, explicaciones insuficientes, dificultad para entender los prospectos, número excesivo de medicamentos, miedo a los efectos secundarios, información contradictoria de los medios de comunicación, incluso de los propios médicos, desconfianza hacia los grupos farmacéuticos, pero también una serie de factores psicosociales relacionados con la edad y la personalidad del paciente, su entorno y su situación social que no deben subestimarse y en nuestro medio algo muy importante, la situación económica del paciente.
Una buena RMP, que genere confianza y se base en una decisión compartida, es el mejor camino para evitar estos obstáculos: se ha demostrado que el grado de cumplimiento se correlaciona significativamente con estos dos efectos de la relación.
El incumplimiento, muy a menudo no es reconocido por el paciente o es pobremente justificado, sin duda por temor a una reacción negativa por parte de los suyos o del médico. La capacidad del médico para buscarlo y considerarlo con empatía, es un aspecto que se olvida con demasiada frecuencia. Es necesario comprender las razones, no hacer que el paciente se sienta culpable y remediarlo con explicaciones convincentes y un cálido estímulo.
Cabe señalar que en el incumplimiento del paciente, hay una situación que merece entenderse y que se denomina inercia terapéutica. Este concepto tiene dos elementos inercia y terapéutica. Por inercia entendemos resistencia pasiva, que consiste principalmente en no obedecer, en no realizar lo mandado”; también de falta absoluta de actividad o energía. Es algo que muchas veces no obedece solo a lo médico de parte del paciente “En todas las cosas se opuso a los deseos de su padre con una fuerza de inercia, y pensó que había hecho mucho si había retrasado el momento en que se vería obligado a obedecer”. Entonces, la inercia terapéutica, puede definirse como un retraso injustificado en el inicio o la intensificación de un tratamiento, cuando el diagnóstico se ha realizado correctamente y, por lo tanto, hay un riesgo potencial que corre el paciente.
Resultados de efectos deseables en una buena RMP
Para la medicina ya no cabe duda: la calidad de la RMP mejora los resultados de los tratamientos y eso ha sido avalado por argumentos objetivos como, por ejemplo, la correlación del nivel de empatía del médico y el control de la hemoglobina glicosilada y el colesterol LDL en diabéticos. Qué se está logrando con esto: actuar favorablemente en la evolución de una enfermedad o de un síntoma: Su historia natural y el efecto biológico del tratamiento.
La influencia favorable en los resultados terapéuticos de una buena RPM va acompañada de una potenciación de los efectos psicológicos asociados a cualquier terapia, ligado al fortalecimiento de la esperanza del paciente, en un efecto beneficioso del tratamiento que se le prescribe. Se basa en mecanismos neurofisiológicos, algunos bien conocidos, como la activación de neurotransmisores (endorfinas, dopamina). Es flexible, y el trabajo experimental demuestra que depende sobre todo de la calidad del anuncio, pero también de cosas como la forma del fármaco, su color, su etiquetado e, incluidos los tratamientos no farmacológicos, la complejidad del dispositivo.
