Los Inconvenientes
¿Qué nos impide aceptar la innovación sin incertidumbre? Quizás nuestra oposición se ancla en lo que Clayton M. Christensen llamó el dilema del innovador en: “Hacer lo correcto es lo incorrecto”. El ritmo al que se proponen nuevos productos, nuevas técnicas, es simplemente demasiado alto para permitirnos hacer una elección rápida e informada –se quejan los médicos para no cambiar, al igual que sus pacientes.
Otro dilema llena nuestro prejuicio: “hacer lo correcto, pero en el momento equivocado”. Esta es una preocupación comprensible, especialmente ahora que reina la manía de la velocidad. Conozco una paciente que ha cambiado de producto y marca más de quince veces con el resultado: siempre igual dice, pero se siente mejor con los cambios. En nuestro medio, es típico ver que el paciente deja estar sus padecimientos y va a al médico cuando está desesperado: Correcto pero equivocado.
Hace unos años, un periodista comentaba en el diario New Yorker que, hemos pasado del progreso de la Ilustración a la evolución positivista, de la innovación del siglo a la disrupción posmoderna de lo que sirve hoy no sirve mañana. Descuidando un detalle no trivial: “la innovación disruptiva (un concepto, producto o servicio que interrumpe un mercado existente, o crea un segmento de mercado completamente nuevo) esa costumbre actual de médicos y pacientes es peligrosa, pues es más que archisabido, que este tipo de innovación solo puede verse de forma fiable después del hecho”. De nuevo los periodistas nos advierten en temas como medicamentos y procedimientos: “Las noticias importan sólo cuando se demuestra que son mejores que las que teníamos antes”. Los periódicos de todo el mundo, a diario publican noticias médicas de cosas que en un futuro serán novedosas o que están en vías de serlo. Los pacientes muchas veces, se acercan al médico, prácticamente diciéndole que hacer e incluso cómo. Y, de no ser así –decía el otro día un gerente de una casa farmacéutica, el sistema periodístico, comercial e industrial deja de ser sostenible. De nuevo la gente debería de entender y el médico advertirle que “Las noticias importan sólo cuando se demuestra que son mejores que las que teníamos antes”.
¿Caen en lo mismo los SNS?
En cuestiones del sistema de salud la cosa se debería de invertir. Se necesita de un periodismo, de una formación académica, de una alfabetización en salud a la población (conocimiento y acceso a habilidades que tiene una persona para obtener, entender y poner en práctica la información médica y hacer uso de servicios sanitarios con el fin de mantener la buena salud) que permita una alternativa al cambio de rumbo en la dirección opuesta a la que va la sanidad actual: reforzando la atención primaria. Considerándola realmente la base del sistema nacional de salud.
Todos los ministros de Salud que hemos tenido, han salido del despacho ministerial diciendo lo mismo; algo como «Hemos hecho cambios incrementales satisfactorios en presupuestos, personal y servicios”. Pero la realidad es otra: no han tocado la estructura fundamental de la asistencia sanitario y la prestación de servicios y algo preocupante también, el SNS sigue mostrando incapacidad para adaptarse a las necesidades cambiantes de los usuarios y sus problemas de salud. Por ejemplo, nuestra población envejece progresivamente; las fragilidades particulares de las personas mayores se encuentran sobre todo en las multimorbilidades que padecen más del 50 por ciento de las personas mayores de 65 años. Sin embargo, el SNS por su fragilidad no puede dar respuesta a estas necesidades sanitarias y eso también obedece a que cuando lo hace, lo hace con fragmentación de la oferta sanitaria en múltiples disciplinas, con un enfoque prioritario en lo clínico y sin poder garantizar una atención integral al enfermo –afirmaba un experto. Así podríamos encontrar los mismos señalamientos al SNS, en la atención que da a otros sectores de población.
Mala administración, es otro proceso de incompetencia del SNS. En programas como el materno infantil es clara esa evidencia; la demanda de servicios de salud crece, porque los ciudadanos participan más y son más exigentes y la población ha crecido más rápido que el sistema. Pero no solo eso es problema, no se ha -por ejemplo, como señalábamos arriba- aumentado la alfabetización en salud. Una mayor obra en ello, se traduciría en un impulsor importante para contener el gasto. En la actualidad, la apuesta por acercar los servicios sanitarios a los ciudadanos, se convierte con demasiada frecuencia en un motor que conduce a un mayor consumo de clínica, medicamentos, con la paradójica fricción entre la petición de una mayor eficacia de los servicios y la evidencia de una creciente inadecuación y un gasto alto de bolsillo.
Otra gran deficiencia: La oferta no se adapta a la demanda. De igual forma, un mejor rendimiento se exige, pero no se fomenta y todo, o casi todo lo que hace el sistema, no está bien monitorizado y registrado para una evolución, análisis y toma de decisiones adecuada.
El problema del análisis
Disponemos de un volumen creciente de datos –dicen el MSPAS y el IGSS, pero la realidad es que su calidad no siempre es fiable, suficiente y útil para la toma de decisiones. Números que no hablan entre sí, no permiten comparaciones, no ayudan en la planificación –argumentaba con sobrada razón un epidemiólogo nacional. No obstante, el desempeño y los resultados de la atención se hacen públicos cada vez más, pero… se desconfía y duda de ellos. Incluso, no existe dentro del sistema, una auditoria social, ni siquiera resultados informados por el paciente sobre su percepción satisfacción y grado de solución a las medidas de experiencia y entrega de servicios y situaciones de salud en su comunidad. No se diga una carencia de resultados de investigación cuanti y cualitativa del estado real de salud de poblaciones y regiones y de sus vulnerabilidades y riesgos de todo tipo, exponiendo más que nada «evidencia» de evaluación subjetiva. Al respecto, los salubristas y los encargados de vigilar y estudiar el fenómeno salud-enfermedad en la población constantemente repiten que: “el gasto público en investigación e innovación ha disminuido drásticamente en estas décadas del siglo XXI hasta tocar fondo en muchos casos llegando al “gasto a casi cero”.
En el SNS, la atención a la persona, el manejo clínico de los casos, es algo en su estructura y funcionamiento estancado desde el siglo pasado –aclara una profesora de posgrado en salud pública: es necesario volver a abrir discusiones sobre las oportunidades que las más recientes innovaciones pueden prometer al sistema de salud y un nuevo ordenamiento de manejo de casos a través de la organización comunitaria. La coordinación y enlace de opiniones presupone el diálogo y el componente esencial es la escucha entre escuelas formadoras, profesionales y técnicos de y comunidades: pero ¿a alguien le importa el punto de vista de médicos, enfermeras, farmacéuticos, directivos que trabajan en el servicio de salud? – se preguntan las y los profesionales y añaden: ni siquiera a los sindicatos les interesa el tema. Si los altos funcionarios del SNS, del MSPAS, del IGSS, de los hospitales y unidades de salud, renuncian a recoger las indicaciones que provienen de las personas y de las redes que, de hecho, constituyen el tejido del SNS, corren el riesgo de provocar fracturas que difícilmente podrán recomponerse (y añado dañar los procesos perversos existentes).
¿Qué piensan los médicos sobre el diagnóstico individualizado y las vías de tratamiento o la medicina de precisión? ¿Cómo ven los epidemiólogos una reconsideración de la medicina basada en la evidencia para que las preferencias de los pacientes se tengan en cuenta más que la evidencia de la investigación? ¿Existe conciencia por parte de los gestores sanitarios de la utilidad de una mayor implicación ciudadana en las decisiones de investigación y asistencia? ¿Es posible o deseable un uso “sanitario” de los datos generados en grandes cantidades y espontáneamente en el transcurso de la vida diaria? Son algunas preguntas que permanecen engavetadas luego de cientos de informes de situación del SNS realizados nacional e internacionalmente.
Finalmente, ciudadanos y profesionales, debemos considerar que para entender dónde está la innovación, dónde se esconde la ilusión o el derroche y la malversación y el robo, es importante investigar y discutir. En este sentido, la experiencia mundial establece como patrón de control, la auditoria social a la par de la evaluación y supervisión del sistema. De esas auditorías y sus investigaciones, debe surgir la complejidad de un panorama problemático y los aspectos críticos de la misma no solo para un primer resumen sino para definir toma de decisiones y montar acciones.
El objetivo del proceso de evaluación del SNS no es llegar a puntos fijos, imposibles de imaginar en una situación en constante cambio como es la salud. En todo caso, la aspiración es encontrar un entendimiento entre los múltiples actores del cuidado de la salud, buscar un acuerdo sobre las reglas del juego en cuya base debe estar el consenso sobre la necesidad de un método riguroso que permita una evaluación continua y cuidadosa: evaluación de los procesos organizacionales y de las tecnologías utilizadas o candidatas a adoptar y de costos y beneficios. Como dijo en la década de los treinta el doctor Gaitán -en aquel tiempo director de la sanidad- al inaugurar un congreso regional de salud “En años en los que nuestras identidades se definen casi exclusivamente a través de la oposición, muchas veces perjudicial a las de los demás, optar por el diálogo con quienes piensan diferente a nosotros se convierte -incluso- en un acto de valentía”. ¿Un pacto de solidaridad para empezar?
