Alfonso Mata
Fiebre relacionada con los viajes
En países desarrollados se ha encontrado que la fiebre en los viajeros que regresan de países en vías en desarrollo, se debe con mayor frecuencia a la malaria (47.6-75.2 % de los casos), seguida de infecciones virales autolimitadas como el virus del dengue (12.2 %) e infecciones respiratorias (3.4 %) o del tracto urinario (1.4 %). Ocasionalmente se diagnostican otras infecciones como la gnatostomiasis, la hepatitis A, la hepatitis B y la hepatitis E, así como enfermedades por rickettsiosis. Muchas causas exóticas de fiebre, por lo general no alcanzan la duración de la fiebre de origen desconocido (FOD), incluidas la leptospirosis, la esquistosomiasis o la cisticercosis. De las muchas condiciones febriles encontradas entre los viajeros que regresan, la geografía debe informar las consideraciones. Las enfermedades que se encuentran a menudo y que encajan con mayor frecuencia dentro de una definición de FOD entre los viajeros incluyen la malaria, la hepatitis A, la fiebre tifoidea y la infección aguda por VIH. Los médicos también deben considerar las causas no infecciosas de la FOD relacionadas con los viajes (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) para evitar reducir inapropiadamente el diagnóstico diferencial.
Fiebre nosocomial o asociada a la atención médica
Los principales ejemplos de causas atribuibles a la FOD nosocomial incluyen fiebre medicamentosa, complicaciones posoperatorias (p. ej., abscesos ocultos), tromboflebitis séptica, embolia pulmonar recurrente, infarto de miocardio/síndrome de Dressler, accidente cerebrovascular, reacciones a transfusiones de sangre y colitis por Clostridioides (anteriormente Clostridium difficile). Entre los pacientes hospitalizados con un accidente cerebrovascular reciente, la fiebre suele ser el resultado de una infección, más comúnmente una infección del tracto urinario relacionada con el cateterismo urinario o una infección del tracto respiratorio. Sin embargo, en un estudio de 330 pacientes hospitalizados por accidente cerebrovascular agudo, los autores observaron que las fiebres no infecciosas se asociaron con mayor frecuencia con efectos de masa asociados con hemorragia intracraneal. Estos tendían a ocurrir antes del inicio del accidente cerebrovascular que las fiebres debidas a una infección.
Una publicación reciente norteamericana investigó fiebres prolongadas (> 5 días) entre 507 pacientes hospitalizados e informó que tanto infecciosas como no infecciosas (p. ej., trombosis venosa, hematoma, pancreatitis, neurológicas) se encontraron causas en 54 (62%) y 27 (31%) de 87 pacientes, respectivamente y con fiebre prolongada sin explicación en 6 (7%) pacientes. Las infecciones intraabdominales, la neumonía asociada al ventilador y las infecciones relacionadas con el catéter vascular fueron las infecciones más comunes. Los factores de riesgo para fiebre prolongada fueron lesión cerebral al ingreso, sepsis grave, número de infecciones y duración de la ventilación mecánica.
En pacientes que desarrollaron fiebre posoperatoria, son pocos los que presentan una diagnostico de infección. Algunos autores proponen que la fiebre posoperatoria es común y con frecuencia representa la respuesta a la lesión tisular inducida quirúrgicamente con la liberación de citocinas e interleucinas pirógenas más que el resultado de una infección o bien un componente normal de la respuesta inflamatoria en cirugía mayor.
Fiebre asociada a inmunodeficiencia
En pacientes con inmunidad mediada por células deteriorada o barreras anatómicas alteradas que surgen de la radiación o la quimioterapia, la FOD puede deberse a condiciones distintas a las infecciones bacterianas piógenas, como se ilustra en una evaluación prospectiva reciente de pacientes con leucemia y linfoma. En esa serie, las infecciones fueron la causa de 319 (67%) episodios de fiebre. La mayoría de las infecciones incluyeron infecciones del tracto respiratorio (28,8%), bacteriemia secundaria por bacilos gramnegativos (15,7%), infecciones del tracto genitourinario (12,9%), infecciones de piel y tejidos blandos (11,3%) y bacteriemia primaria (11,0%). ). Ciento nueve (23%) casos se debieron a condiciones no infecciosas como neoplasia maligna, enfermedad metastásica y fiebre inducida por fármacos. Aunque la fiebre no infecciosa relacionada con neoplasias fue más común (41 %) entre los pacientes no neutropénicos, la fiebre no infecciosa inducida por fármacos fue más común entre los pacientes neutropénicos (13 %). En 47 (10%) casos no se pudo determinar la causa de la fiebre.
La mayoría de los casos de FOD en pacientes infectados por el VIH, son el resultado de infecciones oportunistas entre pacientes que no reciben terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) o con una carga viral suprimida, cuyas frecuencias específicas están dictadas, al menos en parte, por la variación geográfica en la prevalencia de estas infecciones.
Fiebres ficticias o prolongadas
Muchas publicaciones sobre la etiología de la FOD han descrito algunos casos de fiebre ficticia. Los pacientes suelen ser mujeres jóvenes, de 23 a 32 años, que trabajan en la profesión médica (p. ej., enfermeras) con antecedentes de enfermedades psiquiátricas. Los autores señalaron la manipulación del termómetro como la razón más común de las fiebres documentadas; sin embargo, esto sería poco común hoy en día, ya que los dispositivos de termómetro electrónico han reemplazado a los instrumentos de mercurio. Otras maniobras para inducir fiebre de forma fraudulenta han incluido la autoinyección de microbios o sustancias pirogénicas (p. ej., toxinas). Las características más probables de estar asociadas con la fiebre ficticia incluyen temperaturas marcadamente elevadas (> 41,1 °C), discrepancia entre las temperaturas orales y rectales simultáneas, falta de variación diurna de la temperatura, disminución rápida de la fiebre, ausencia de taquicardia, disparidad entre el examen físico y el registro de la temperatura, y antecedentes de otras enfermedades ficticias (p. ej., síndrome de Munchausen).
Investigaciones clínicas, de laboratorio y de imágenes
Un punto que merece ser enfatizado es que la mayoría de los pacientes en la descripción original de FOD no padecen condiciones inusuales o raras; en cambio, exhibieron manifestaciones atípicas de enfermedades comunes en una era en la que los estudios de diagnóstico por imágenes o de laboratorio eran más rudimentarios. Durante los casi 60 años transcurridos desde entonces, los datos acumulados de los estudios de FOD no solo incluyen manifestaciones típicas y atípicas de trastornos comunes, sino también condiciones raras. Cambios a la definición original de FOD se relaciona con el tiempo de tratamiento que es más crítico para ciertas clases que para otras. Pero también cabe considerar que a pesar de las definiciones revisadas y la introducción de tecnologías serológicas, de laboratorio y de imágenes mejoradas, las FOD continúan eludiendo el diagnóstico, lo que sugiere que las fiebres pueden tener muchos orígenes. La lección más importante aprendida del concepto «FOD clásico» es que, en muchos casos, la información disponible de la historia y el examen físico debe utilizarse con más frecuencia. Aunque son útiles como guías generales, la aplicación a ciegas de exámenes de laboratorio puede resultar en la realización de un número excesivo de pruebas. Deben aplicarse selectivamente utilizando pistas obtenidas de la historia; también conocidas como pistas potencialmente diagnósticas (PDC, por sus siglas en inglés). Una PDC debe ayudar a dirigir la elección y la secuencia de las pruebas, posiblemente apuntando hacia un diagnóstico con mayor probabilidad de proporcionar un diagnóstico, en lugar de realizar una serie de pruebas secuenciales «rutinarias».
Si bien las tecnologías de imagen, como las tomografías computarizadas y la resonancia magnética nuclear (RMN), han ayudado en gran medida a las evaluaciones de FOD, las técnicas más nuevas, como la tomografía emitida por positrones con 18 fluorodesoxiglucosa ( 18 FDG-PET) y la resonancia magnética (imágenes ponderadas por difusión), tienen el potencial de brindar una oportunidad para identificar procesos inflamatorios o infecciosos focales.
Manejo y Pronóstico
Un principio fundamental en el manejo de la Fod es que la terapia antimicrobiana empírica debe suspenderse siempre que sea posible en un paciente estable no neutropénico o inmunocomprometido y/o que no esté gravemente enfermo, hasta que se haya determinado la causa de la fiebre para poder adaptar el tratamiento. a un diagnóstico específico
Este enfoque se basa en la observación frecuentemente repetida de que el tratamiento inespecífico rara vez cura la FOD y tiene el potencial de retrasar el diagnóstico correcto. Por el contrario, para el paciente neutropénico o inmunocomprometido críticamente enfermo y/o febril, los principios del tratamiento antimicrobiano empírico, son completamente diferentes. Debido a la prevalencia relativamente alta de infecciones fúngicas invasivas o bacterianas graves responsables de estas fiebres, los pacientes neutropénicos febriles, generalmente deben recibir una terapia antimicrobiana de amplio espectro, inmediatamente después de que se hayan obtenido las muestras para los cultivos apropiados.
Aunque el pronóstico de la FOD está determinado por la causa de esa fiebre y por la naturaleza de cualquier enfermedad o enfermedades subyacentes, la mayoría de los pacientes con FOD prolongada no diagnosticada, tienen un resultado favorable.
Conclusiones
FOD sigue siendo una condición clínica desafiante. La heterogeneidad del trastorno, la falta de estudios multicéntricos de alta calidad y la gran variedad de posibles técnicas de diagnóstico, hacen que el juicio clínico siga siendo un componente esencial de la atención. Los avances en técnicas radiológicas como 18 FDG-PET/CT parecen ofrecer a los médicos una mano amiga en los casos más difíciles. Una historia meticulosa, un examen físico completo, el uso discriminatorio de los procedimientos de investigación y la reevaluación constante de la evidencia clínica generalmente revelarán la etiología.
Para los muchos pacientes que permanecen sin diagnóstico a pesar de las extensas evaluaciones, hay noticias tranquilizadoras de que, para muchos, la fiebre remitirá sin complicaciones graves.
