Alfonso Mata
Fue apenas en 2008 una primera aproximación que en el 2020 con el COVID-19 explotó: una serie de contradicciones en nombre de la ciencia, de la experiencia, de la ambición, sale a la palestra, pero en estos momentos, el COVID-19 muestra aún muchas dudas y disparates y al final, la medicina entró a la mente del pueblo como un mundo carente de verdad y confianza, y la ciencia un lenguaje y un accionar tan vilipendiado como la religión. Ya nadie cree en la ciencia, ya todos dudan de la medicina y en medio de ese caos, el triunfador es el SARCoV-2.
Sugerencias terapéuticas van y vienen en los medios y redes, bien o mal recomendados y comercialmente se ponen a disposición del público y su venta se dispara hasta que aparece uno nuevo mejor, más seguro y más a mano, y así sucesivamente, mes a mes, durante toda la pandemia han aparecido medicamentos de todo y para todo. Y mientras tanto la ciencia y la medicina, trabajan en solitario.
Si bien la medicina basada en la evidencia claramente tiene muchos beneficios, necesita de gente capacitada en la lectura e interpretación de la ciencia y eso aún está lejos de verse, dado que muchas escuelas de medicina, han convertido a los médicos, en trabajadores de línea de ensamblaje que en gran parte aplican fórmulas elaboradas, resumidas en protocolos no siempre claros, como si fueran recetas de cocina. Hay trabajo médico que muestra las contradicciones en este campo de manera clara. Un ejemplo maravilloso de ello lo podemos sacar de la obstetricia. La transición del parto del mundo natural a la medicina, tuvo consecuencias tanto positivas como negativas en la salud de la población. La mortalidad materna e infantil se desplomó, pero las cesáreas que son caras, requieren un tiempo de recuperación prolongado y tienen sus consecuencias; ahora representan más de un cuarto de todos los partos y se hacen a solicitud incluso de la paciente. El nacimiento natural se va volviendo obsoleto en gran medida y surge entonces una pregunta al ver este ejemplo ¿es la medicina un arte y oficio o una industria? Si la medicina es un arte y oficio, entonces se enfoca esta en parte a enseñar a los obstetras a adquirir un conjunto de habilidades quirúrgicas y ante esto, en muchas escuelas, las maniobras para atender partos difíciles (posiciones, tamaños) se olvidan y poco se investiga para encontrar nuevas y más adecuadas. Pero si la medicina se analiza y conceptualiza como una industria, entonces el enfoque cambia. Se busca beneficio personal en ambas partes aunque ello reste un poco de fiabilidad y es entonces que uno comienza a preguntarse si ese producto llamado cesárea es inocuo a madre y niño o es un producto úsese y olvídesele. Los impactos de la cesárea en niños y madres se ha evaluado y se sabe pueden afectar bienestar más allá del nacimiento. Los hallazgos de la ciencia subrayan la necesidad de un enfoque de precaución al responder a las solicitudes de una cesárea cuando no hay riesgos elevados aparentes por el parto vaginal. Pero otra historia está escrita al reverso de la página.
A los obstetras alguien decidió que necesitaban una forma más sencilla y predecible de intervenir, cuando una madre en trabajo de parto se metía en problemas. Lo encontraron en la cesárea. Pero facilitarle al médico lo mejor, no siempre está asegurando al paciente y tampoco es fácil de identificar posibles limitaciones y daños. Entonces, y no se puede negar, las cesáreas pueden salvar vidas, pero las tasas muy por encima del límite máximo del 15% recomendado por la OMS en la mayoría de los países desarrollados sugiere que muchas cesáreas son innecesarias.
El ejemplo anterior pone en evidencia otra limitación relacionada con la medicina basada en la evidencia y es que en esta, no siempre está claro cómo utilizar la evidencia para poder estar claro, pues la ciencia se deja al margen. La obstetricia, por ejemplo, fue revolucionada con el puntaje de Apgar, que cuantificaba la condición del recién nacido. Mejorar la puntuación de Apgar, se convirtió en un principal objetivo de los obstetras. Desafortunadamente, no existe un equivalente de Apgar para las madres y el desarrollo del niño. Como resultado, la obstetricia moderna a menudo depende de técnicas que maximizan la salud inmediata del bebé, pero no necesariamente en el mejor interés de la madre y el bebé pos nacido tal y como sucede con el uso de la cesárea, cuyo crecimiento de su uso, no puede explicarse por aumentos en los factores de riesgo obstétrico, incluidos los asociados con el embarazo tardío y múltiple y la obesidad materna. Hay algo inquietante en el hecho de que el parto se esté volviendo tan fácilmente quirúrgico: algunos hospitales ya están realizando cesáreas en más de seis de cada diez partos de niños. No es mera nostalgia encontrar esto perturbador, estamos perdiendo nuestra conexión con otro proceso natural de la vida. Y estamos viendo la decadencia del arte del parto y cada vez la ciencia muestra más inconvenientes de la cesárea, para la salud del recién nacido y su futuro. La habilidad requerida para traer a un niño en problemas de manera segura a través de un parto vaginal, se ha nutrido durante siglos. En la corriente médica actual, pronto se perderá. Y acá hay otro hecho que empuja al parto quirúrgico: la mujer y sus conceptos relacionados con dolor, belleza y falsas creencias sobre el parto vaginal lo va desechando.
Pero hay algo más en todo esto y que rodea al trabajo del médico y que nada tiene que ver con la ciencia obstétrica que estamos usando como ejemplo ni con la medicina basada en evidencia y tiene que ver con una forma de comportarse del ejercicio de la medicina: el parto por cesárea es sospechosamente conveniente para los horarios de los obstetras y su trabajo, y se paga mejor que el parto vaginal. Los obstetras también argumentan que las demandas por negligencia, los empuja a realizar cesáreas con más frecuencia de lo que incluso consideran necesario. Entonces el deseo profundamente arraigado de limitar el riesgo para los bebés, de evitar demanda, de optimizar el tiempo médico, de obedecer a la mujer, se suma con aspectos sociales como económicos propios del médico detrás de la prevalencia de la cesárea que viene a ser el precio exigido por fiabilidad que más que científica se torna para el médico y el sistema social en comodidad.
Pero no todo resulta negativo en el manejo de la evidencia, un buen ejemplo de cómo llevar la ciencia al arte de la medicina paralelas, lo da el sistema de clasificación de ataques cardíacos implementado en el Cook County Hospital en Chicago y así hay otros ejemplos.
Es indudable que todos los días, las personas toman medidas en función de cómo creen que la innovación cambiará su forma de ver y hacer. Sin embargo, estas creencias se basan en gran medida en conjeturas y datos incompletos y conducen a costosos errores de juicio. Son los médicos los que en el campo de la salud deben enfocar a las personas y para ello cuando se tienen opciones aclarárselas, pues son ellos los que pueden predecir mejor y con más criterios determinar el resultado de las batallas competitivas diagnósticas y terapéuticas y evaluar lo que será bueno para el paciente y la salud. Esto ha quedado muy olvidado por la sociedad y se ha manifestado en el caso de la pandemia actual.
