III. TB: un mal que no desaparece y enseña 3. A la caza de una epidemiología de la TB

Alfonso Mata

Burnet argumentó que lo que el clínico o el epidemiólogo denominaba enfermedad infecciosa, sobre todo era el resultado de variaciones en la virulencia, debido a tres factores: 1º La aparición de nuevas variantes parasitarias virulentas como resultado de mutaciones genéticas espontáneas; 2º cambios en el medio ambiente o en los hábitos de una especie huésped; y 3º la oportunidad de la transferencia de un parásito a una nueva especie huésped. “Alguno o todos ellos pueden entrar en juego para modificar el tipo de enfermedad hacia una mayor o menor virulencia” afirmaba¹. La transferencia accidental de parásitos saprofitos a nuevos huéspedes a los que no habían tenido tiempo de adaptarse. A corto plazo –señaló- tales parásitos podrían resultar altamente patógenos para el organismo huésped. Sin embargo –argumentó- a largo plazo, la selección natural favorecía los estados comensales caracterizados por una baja virulencia. En otras palabras, lo que Burnet decía era que la transferencia accidental de microorganismo a nuevos huéspedes a los que no habían tenido tiempo de adaptarse, a corto plazo, podría resultar altamente patógena para el organismo huésped y este enfermar y morir. Sin embargo, Burnet defendió que, a largo plazo, la selección natural, entendida esta como la base de todo el cambio evolutivo –en un microorganismo en este caso- era el proceso a través del cuál, las bacterias mejor adaptadas, desplazan a las menos adaptadas, mediante la acumulación lenta de cambios genéticos favorables en la población bacteriana, a lo largo de las generaciones y que tiene que ver con el comportamiento a que las obligan las células del animal que invaden. De tal manera que la selección natural, favorecía los estados comensales caracterizados por una baja virulencia. Burnet también discutió el fenómeno de las infecciones latentes (acá su importancia en la tuberculosis) argumentando que tales estados reflejaban una etapa avanzada de parasitismo o una “interacción equilibrada” entre dos especies, en las que los parásitos persistían sin causar un daño excesivo a sus huéspedes animales; Burnet lo llamó la «condición de clímax ecológico» (concepto que él había prestado del botánico Frederick Clements, que la designó como una etapa final de una serie de sucesiones vegetativas, en las que una comunidad de plantas, podría perpetuarse hasta que un evento externo, como un cambio repentino en el clima lo rompiese)².

Todos los conceptos y marcos teóricos del artículo anterior y arriba mencionados, todas esas nuevas reflexiones y teorías, dieron paso a una nueva epidemiología, a un nuevo enfoque de ésta, relacionada con las infecciones. A finales de los cuarenta, para Dubos era evidente que el descubrimiento del agente etiológico de una infección, era solo el primer paso para comprender el curso de los procesos de enfermedades infecciosas. En el futuro –predijo- el desarrollo de vacunas confiables y agentes quimioterapéuticos de larga duración, dependería de una mejor comprensión de la «relación multifacética entre el patógeno y el huésped» y la «propiedad extremadamente compleja» de la virulencia.

Algo grandioso del pensamiento de Dubos, era la flexibilidad y plasticidad de su pensamiento, a nuevas formas de elaboración de hechos y su explicación, partiendo en ese ejercicio de la ciencia conocida que él usaba para conjugarla en nuevo saber. Ya para el final de la segunda guerra mundial, los microbios como tales, no abarcan su interés. El estudio sobre los microbios que él y otros habían realizado, lo había convertido en un medio para responder preguntas más amplias sobre la naturaleza de la virulencia y la influencia de las condiciones fisiológicas y otras del huésped, en la resistencia y susceptibilidad a la enfermedad. Las investigaciones propias y ajenas, le servían como instrumento para elaborar nuevas «tendencias en la investigación» que consideraba importantes para el control futuro de las enfermedades infecciosas. Había penetrado de lleno, al corazón de la salud pública y las infecciones, para hermanarlas en buscar “la naturaleza de la virulencia y la génesis de las epidemias”. Por ejemplo, para él –y lo predijo- el futuro del desarrollo de vacunas confiables y agentes quimioterapéuticos de larga duración, dependería de una mejor comprensión de la «relación multifacética entre el patógeno y el huésped y la propiedad extremadamente compleja que se establece en ellos que determina la virulencia» El COVID-19 nos ha venido a demostrar que tal aseveración sigue siendo válida.

En la época de los cuarenta, era ya aceptado por el gremio médico que la virulencia de los estreptococos y otras bacterias, más tarde de los virus también, estaba asociada con ciertos constituyentes celulares de la bacteria o de los virus. Sin embargo, la posesión de estos elementos celulares, no era suficiente para hacer que la bacteria o el virus fuera “totalmente virulento”, sino que esto dependía de varios “elementos esquivos” que se perdían cuando se cultivaban en medios artificiales de laboratorio u otras especies animales como los ratones. A aquellos observadores finos, les era evidente que, las cepas altamente patógenas, suelen poseer un bajo grado de transmisibilidad y, por el contrario, las cepas altamente transmisibles pueden causar poca enfermedad. Como ejemplo, Dubos señalaba dos hechos: el hecho de que, durante la II guerra mundial, se había observado que las cepas de estreptococos y meningitis estaban presentes con frecuencia en los campamentos militares, sin dar lugar a brotes letales y comlicaciones; y por otro lado, también era bien sabido que algunas familias presentaban mayor susceptibilidad a la tuberculosis. Y aun iba un poco más lejos en sus afirmaciones: había razones para creer que las deficiencias nutricionales, los desequilibrios hormonales y el estrés asociado con la guerra, también desempeñaban un papel en la resistencia y la susceptibilidad a las infecciones. De tal manera que instó a un estudio más detallado de los factores fisiológicos que gobiernan la resistencia del huésped, sugiriendo que era «a través de una alteración de los procesos fisiológicos normales del huésped que los organismos patógenos causan las manifestaciones sintomáticas y patológicas que caracterizan a cada enfermedad infecciosa individual«. La ignorancia de estos factores –pensaba- se debía al hecho de que “desde el comienzo de la era microbiológica, el estudio de la infección se ha limitado casi exclusivamente a los aspectos inmunológicos de la relación huésped-parásito”. Y fue claro en su advertencia de que solo «regresando a los canales principales de la filosofía biológica y bioquímica, el estudioso de la infección lograría una imagen más completa de las muchas reacciones mediante las cuales el huésped responde a los estímulos especiales ejercidos por el parásito«³.

Pero había que volver al laboratorio para completar mejor el conocimiento inmunología y bacteria y remover y retomar lo conocido. En 1917 Avery y Alphonse Dochez habían demostrado que las bacterias neumocócicas eran específicas de tipo y que esta especificidad se debía a una sustancia soluble (SIII) que era un componente esencial de la virulencia. Avery y sus colaboradores demostraron además que esta sustancia estaba compuesta de polisacáridos que le permitían al neumococo resistir la fagocitosis y que le daban a la cápsula su aspecto suave y brillante característico. Si pudiera identificar un componente químico del bacilo de la tuberculosis humana que lo protegiera del ataque –teorizó Dubos- sería posible inducir un estado de inmunidad, utilizando bacterias tuberculosas muertas, lo que sería más seguro que una vacuna viva. Pero había otro hecho que quería dilucidar; se dispuso a descubrir qué perturbaciones en el entorno del anfitrión, convertían una infección latente en un caso activo de tuberculosis. ¿Qué logros entre 1946-60 obtuvo el equipo de Dubos al respecto? 1º desarrollaron pautas para la estandarización de las vacunas BCG en todo el mundo. Desde entonces, se ha encontrado que si bien la vacuna no previene la reactivación de la TB pulmonar latente, protege a los niños contra la TB diseminada en el ambiente y es extremadamente segura, de ahí que la OMS la siga recomendando en los programas nacionales de inmunización infantil. 2º demostró que los bacilos virulentos eran inmediatamente inmovilizados por los leucocitos del huésped, mientras que las bacterias avirulentas no se veían afectadas, y desarrolló una prueba, conocida como «prueba del factor del cordón». 3º pudo demostrar que el “ambiente fisicoquímico que prevalece en y alrededor de la lesión tuberculosa, es de suma importancia para determinar el curso del proceso de la enfermedad infecciosa”. 4º quizás su contribución más significativa, provino de su exploración de las características fisiológicas que gobiernan la susceptibilidad y resistencia de un huésped a la infección. Por ejemplo Dubos y sus colaboradores encontraron que mientras que los ratones sometidos a dietas restrictivas eran inicialmente susceptibles a la enfermedad, recuperaron rápidamente su resistencia una vez que se adaptaron a su nuevo entorno dietético. Este y otros experimentos similares manipulando ambientes de los animales de laboratorio, abrieron el camino del papel de factores ambientales más amplios, en la alteración de los procesos bioquímicos implicados en la regulación de los estados de equilibrio huésped- parasito o huésped-infección.

Referencias

1. Burnet, F. M. (1944). Some virus diseases of man – evolutionary and ecological considerations. In K. Edward (Ed.), Dunham lectures for the promotion of the medical sciences. Countway Library: Harvard Medical School.
2. Idem
3. Dubos RJ. Trends in the study and control of infectious diseases. Proceedings of the American Philosophical Society. 1944;88(3):208–213