I. ¿De qué estamos hablando?
Alfonso Mata
Un amigo economista me decía hace algunos días: La enfermedad explica más de la mitad de la explicación de la pobrería. Hoy me refiero a una que cada día adquiere más adeptos en nuestro medio: la diabetes o enfermedad del azúcar como la conoce la gente y que ante la actual epidemia mantiene en vilo a los pacientes ya diagnosticados con ella.
No solo hay una forma
La diabetes mellitus incluye un grupo de condiciones metabólicas caracterizadas por hiperglucemia (mucha azúcar en la sangre) resultante de dos cosas defectos en la acción de la insulina, secreción de insulina o ambos. La hiperglucemia crónica se asocia con daño y disfunción a largo plazo de ojos, riñones, vasos sanguíneos, nervios y corazón.
La Tabla resume la clasificación actual de diabetes mellitus con la prevalencia global estimada de diferentes formas.
Tabla: Clasificación de formas de diabetes
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2; clásica o con deficiencia de insulina relativa) representa más del 80% de los casos, seguida de diabetes autoinmune latente del adulto (LADA), una forma autoinmune de diabetes definida por la aparición en el adulto y la presencia de autoanticuerpos asociados a la diabetes. LADA comparte características genéticas tanto con la diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) como con la T2DM. Los pacientes con LADA tienen una necesidad más frecuente y temprana de tratamiento con insulina que los casos de DMT2.
La DM1 representa aproximadamente el 10% de los casos. La diabetes mellitus secundaria y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes representan menos del 1%. La diabetes mellitus gestacional (DMG) es cualquier grado de intolerancia a la glucosa con un primer reconocimiento durante el embarazo. La DMG suele resolverse después del parto, pero evoluciona a diabetes mellitus permanente en 5 a 10% de los casos.
La intolerancia a la glucosa (IGT) y la alteración de la glucosa en ayunas se refieren a individuos cuyos niveles de glucosa son intermedios entre los valores normales y los valores convencionalmente diagnósticos de diabetes. En conjunto, se dice que estos individuos tienen «prediabetes». El síndrome metabólico (resistencia a la insulina, obesidad de la parte superior del cuerpo, hipertensión, hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol HDL) identifica a las personas con alto riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus.
Frecuencia actual y perspectivas
En países desarrollados que tienen mejores estadísticas que los nuestros, el 87-91% de las personas con diabetes tienen del tipo DMT2, el 7-12% tiene d DMT1, el 1-3% otros tipos de diabetes mellitus. Casi la mitad de las personas que viven con diabetes (49,7%) no están diagnosticadas y hay 352 millones de personas con IGT, es decir, el 7.3% de los adultos de 20 a 79 años. En 2017, 21.3 millones de nacidos vivos se vieron afectados por alguna forma de hiperglucemia durante el embarazo. En todo el mundo, en el rango de edad de 20 a 99 años, aproximadamente 5 millones de muertes / año son atribuibles a la diabetes.
La diabetes mellitus es más prevalente en el medio urbano 10.2% que en el rural6.9%.
Costos sanitarios
Según datos de 2017, el gasto sanitario mundial en personas con diabetes mellitus, se estimó en 850,000 millones de dólares. El costo de la diabetes mellitus diagnosticada en los Estados Unidos ha sido de 327 mil millones de dólares (incluidos 90 mil millones de dólares por reducción de la productividad) y la atención de la diabetes mellitus representa 1 de cada 4 dólares de atención médica. En los últimos 5 años, el costo ha crecido un 26%. Las hospitalizaciones fueron los generadores de costos que contribuyeron con el 54% del total, seguido del de los medicamentos (32%) y las reclamaciones de pacientes ambulatorios (14%).
Genética de la diabetes mellitus
T1DM y T2DM. Las dos formas más comunes y que representan casi el 90% en nuestro medio, son trastornos poligénicos, es decir, múltiples genes contribuyen a su desarrollo. Las formas raras de diabetes mellitus (alrededor del 1% de los casos) son trastornos de un solo gen que conducen a defectos en las células beta u otros.
Predisposición genética a la diabetes mellitus tipo 1:
La base genética de la DM1 está bien establecida, con más de 60 genes identificados que explican aproximadamente el 80% de su heredabilidad. Estos genes están implicados con frecuencia en la función inmunitaria y, posiblemente, en las vías patógenas, por ejemplo, la expresión de insulina en el timo, la regulación de la activación de las células T, la inmunidad innata al virus.
Predisposición genética a la diabetes mellitus tipo 2
Tener un padre con diabetes aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus en un 30-40%. Los estudios han implicado a más de 200 regiones genómicas en la predisposición a la DM2. En la DM2, los factores genéticos y ambientales regulan la interacción entre la sensibilidad a la insulina, la regulación del apetito, el almacenamiento adiposo y la insuficiencia de las células beta. Los genes funcionan regulando una variedad de aspectos. Por ejemplo, la captación de glucosa mediada por insulina en el músculo esquelético, la capacidad de generar nuevos adipocitos y la regulación de la expresión génica en estas células, lipólisis mediada por lipoproteínas lipas, secreción de insulina a través de una disfunción de las células beta o por un desarrollo deficiente de las células beta. Por lo tanto, las personas que portan variantes genéticas que predisponen a la diabetes también tienen probabilidades de tener defensas inmunes defectuosas.
Disfunción inmunológica en la diabetes
La hiperglucemia está relacionada tanto con procesos inflamatorios crónicos como con la vulnerabilidad a la infección relacionada con la diabetes mellitus. Las personas con diabetes son más susceptibles que las personas sin diabetes a la enfermedad infecciosa de múltiples órganos: periodontal, infección pulmonar, mucormicosis (enfermedad en senos paranasales, el cerebro o los pulmones causada por la familia de hongos Mucoraceae) intestinales y urinarias.
Los defectos de la respuesta innata vienen con la disfunción de granulocitos, monocitos / macrófagos, células dendríticas, células asesinas naturales (NK), células B, células T y señalización de citocinas. La hiperglucemia afecta la inmunidad innata al impedir la producción de interferón de tipo I. El interferón de tipo I tiene múltiples efectos, incluida la actividad antiviral, mientras que la IL22 reduce la inflamación crónica y provoca inmunidad antimicrobiana, preserva la barrera de la mucosa intestinal y mejora la sensibilidad a la insulina. La hiperglucemia también regula a la baja la expresión de catelicidinas en los macrófagos (lo que implica una disminución de los efectos antimicrobianos, reduce la quimiotaxis, altera la actividad bactericida y la desgranulación de los neutrófilos en respuesta al lipopolisacárido bacteriano. La glucosa alta provoca la función de múltiples proteínas, incluidas las del sistema del complemento, implicadas en la opsonización de patógenos. Un control glucémico deficiente también afecta la producción de glutatión reducido. La falta de glutatión reducido implica menor destrucción de bacterias intracelulares y puede favorecer el crecimiento bacteriano al promover la disponibilidad de micronutrientes como el hierro.
Las alteraciones a largo plazo de la homeostasis de la glucosa se asocian también con la promoción de la inflamación y tiene un impacto negativo sobre las defensas inmunitarias y la cicatrización de heridas. En la superficie de las células presentadoras de antígenos (células dendríticas, macrófagos, células B, otras) activa las respuestas inmunitarias e induce la producción de citocinas proinflamatorias, perpetuando así el estado inflamatorio y la producción de insulina y regulando negativamente las respuestas antigénicas específicas.
