Alfonso Mata
No estamos aún conscientes de los desafíos que tenemos y seguimos volando a ciegas, aun cuando vemos que es muy probable el aumento en el número de casos comunitarios. Ésta es una de las cosas que debemos hacer ahora en términos de vigilancia; anticiparnos. Hoy, en términos de problemas urgentes, hay poca vigilancia de COVID-19, uno grande es la prueba limitada para detectar casos de COVID-19.
El otro problema es lo que se ha llamado cuarentena, en relación con lo que deben hacer y no deben hacer las gentes en términos de transmisión. Tenemos problemas con la recopilación de datos y los informes inconsistentes del personal de salud y la población. Mucho de eso a menudo tiene que ver con sistemas que se han visto abrumados por la gran cantidad de casos. Cuando la gente señala «una casa en llamas», a menudo es una situación real en términos de intentar hacer vigilancia con una definición de caso, pero esa es muy inespecífica sin pruebas. Esta es la hora en que no tenemos una definición de caso clínico que podamos usar en ausencia de pruebas.
HS: La cuestión de la agrupación de casos detectados y de los brotes. ¿Cómo manejamos eso?
AM: Decir que realmente sea un caso sin una buena prueba es difícil. Es difícil en estos momentos sin personal suficiente y adecuado, generar el rastreo y seguimiento de contactos y entender el alcance de esos casos y manejarlos como brotes. A eso debemos sumar que la colaboración del público es pobre. Por múltiples razones, muchas personas reportan poca o ninguna información sobre casos y movimiento de estos: dónde creen que se encuentran o cuáles fueron sus actividades una o dos semanas antes. Y finalmente hay una falta de integración, organización y funcionamiento adecuado de informes.
Guatemala tiene miles de aldeas. Son áreas locales sin el tipo de infraestructura que necesitamos para informes rápidos y completos que también realicen verificaciones de validación para asegurarnos de que los datos sean realmente como se supone que son.
En este país donde los problemas de salud no se ven ni se evalúan con claridad desde el punto de vista económico -ni por el Estado ni por la población- ni siquiera ha habido una persona que haya hablado de cuál puede ser el costo de no tener una vigilancia adecuada. Las cosas de salud insisto, las manejamos a ciegas desde hace décadas. Ni profesionales de salud, ni políticos, mucho menos población, nos permitimos comprender completamente la amplitud y profundidad de lo que ha y está sucediendo. La muerte no nos asusta –decía un piloto de la línea urbana hace unos días en una entrevista. Un buen resumen de un conformismo al respecto.
HS: La vigilancia es absolutamente crítica; es la inteligencia que debe tener la salud pública.
AM: No existe tal inteligencia, existen chismes, fuerzas de poder e intereses que mueven la acción. En términos de la cuestión de los datos incompletos, seguimos viviendo el desafío. Este ha sido un tema muy importante, ya que se relaciona con el hecho de que no permite ver las inequidades y desigualdades en el acceso a la salud.
HS: Se ha hablado de la necesidad de pruebas inteligentes qué es eso
AM: En otros países cuando se habla de ello, se quiere decir varias cosas, fundamentalmente tener la infraestructura adecuada para clasificar la población de manera adecuada (recursos, capacidad, grupos meta). Eso es lo que realmente significa es a quién deberíamos atender, seguir, testar, cuándo y dónde.
Ese concepto se debe acompañar del de vigilancia. Tenemos que entender que, para fines de vigilancia, habrá diferencias. Para algunos será la detección del caso clínico lo que absolutamente necesitamos y queramos testar. Para otros detección y seguimiento de contactos y otros abogaran por muestras en la comunidad para tratar de comprender más plenamente la epidemiología de la enfermedad. Entonces, la forma en que elegimos la población para la prueba, se vuelve muy, muy importante y dice cosas diferentes, todas importantes. Eso nos lleva a pasar la prueba correcta, que, dependiendo de cuáles son nuestros propósitos para la vigilancia, como el uso de anticuerpos para vigilancia. Algunas cosas tienen un uso muy limitado desde una perspectiva clínica, pero pueden tener un uso tremendo desde una perspectiva de vigilancia, en términos de monitorear el nivel continuo de infección en una comunidad, incluso con desafíos en torno a la tasa de falsos positivos de las pruebas de anticuerpos. En resumidas cuentas: debemos usar pruebas inteligentemente para tomar la acción correcta, y aquí es donde debiéramos mejorar la vigilancia, mejorar la capacidad de detectar más casos rápidamente, para intentar también limitar la transmisión.
HS: Entonces, ¿cuáles son los desafíos para la vigilancia de COVID-19?
AM: Uno es fundamental: recursos adecuados para hacer pruebas a la población; es importante hacerse las pruebas. Eso debe acompañarse de disposición para realizarse las pruebas: Hemos visto en el transcurso de los últimos meses de pasar de no haber suficientes pruebas disponibles a tener ahora más pruebas que se usan desordenadamente.
HS: Pero porque la gente no quiere hacerse la prueba.
AM: Las causas son múltiples. Los salubristas que trabajan en el interior del país pueden hablar mejor de esto: ellos han visto personas, por ejemplo, que cuestionaron la existencia misma de esta pandemia, muchas de las cuales se negaron, incluso con síntomas clínicos, a hacerse la prueba cuando enfermaron. No digamos los casos de los trabajadores de ciertas industrias; temen ser despedidos. Este es un problema a todo nivel. En Estados Unidos por ejemplo, en los campus universitarios que se abrieron, las autoridades ha informado en algunos casos que más del 50% de los estudiantes se negaron a ser evaluados y / o negarse a dar los nombres de los contactos que podrían ser seguidos.
Otro gran desafío es la conexión entre el sistema sanitario, la comunidad y las autoridades. La gente le tiene temor a los hospitales, ya hemos oído hablar de eso. Si hay algo que necesitemos quitar de esta pandemia, es el hecho de que necesitamos desesperadamente actualizar nuestra tecnología y finalmente, confiar en la honestidad del Estado, de esto no hablaremos acá.
HS: Toquemos un poco lo político
AM. Es fundamental, sino la cosa no camina. Ha habido un debate público más que suficiente sobre los desafíos sobre la trasparencia y honestidad del Estado que pasa por la validez de la información que este da, pero que muestra claramente y se traduce en la confianza del público incluso el cumplimiento de medidas. Como señalé, el problema político es muy desafiante en muchas áreas pero también vemos personas que no quieren participar en cualquier tipo de seguimiento de la vigilancia debido a su desconfianza en el gobierno y el sistema de salud pública. Este es un punto muy, muy importante.
Creo que en todo el mundo sanitario se tiene el mismo pesar: tratar de arreglar los sistemas en medio de una pandemia no es algo que debamos hacer y, sin embargo, nos hemos encontrado haciendo eso mismo debido a los sistemas anticuados e incompletos que teníamos antes. De nuevo, otra lección que aprender.
HS: Recomendaciones
AM: Número uno, es necesario realizar una evaluación de las prácticas de vigilancia de COVID-19 para identificar inconsistencias en la detección y notificación de casos oportunos y para determinar las necesidades de recursos.
Dos: El enfoque debe adaptarse a la epidemiología cambiante de la pandemia y a medida que se publiquen nuevos datos sobre la naturaleza de la enfermedad.
Tres: Producir informes en tiempos reales. Datos estandarizados y detallados para subgrupos demográficos definidos por una combinación de edad, género, raza, etnia y ubicación. Estos deben estar disponibles públicamente
Cuatro: Mejorar calidad de comunicación entre todos los involucrados en el problema.
