Alfonso Mata
Fundamentos de nuevos enfoques
Una reforma no solo debe garantizar un derecho y uso adecuado de recursos, también debe avanzar en contenidos y calidad. En otros términos: en condición de igualdad de acceso, calidad, ante problemas similares, sean de salud o de enfermedad.
Y llegamos entonces, luego de formular lo anterior, al punto que no podemos dejar en el tintero: suficiencia de recursos de todo tipo y su adecuada colocación. Se habla y constantemente se escucha el chillo, que no se cuenta con los insumos y con el personal capacitado para brindar servicios que la nación necesita. Pero al mismo tiempo, los enfoques epidemiológicos, los cuadros básicos de medicamentos, son incompletos y obsoletos y se mueven de acuerdo a poder adquisitivo y no necesidades. La interacción médico-paciente, salubrista-enfermedad es inadecuada en tiempo, lugar y oportunidad y muchas unidades de prestación de servicios urbanas y rurales, tienen carencias en ambos sentidos.
No es cierto, ni nunca lo ha sido, que para el manejo de problemas administrativo-financieros, la centralización sea la solución. Sin cambiar procesos y localizar y colocar personas honestas, nada garantiza que podamos tener un manejo adecuado. Esto es parte de una buena suficiencia de recursos.
Rompimiento de creencias
Hay que reconocer una cosa en medio del drama institucional: la capacidad de sobrevivir de las instituciones. Eso ha sido posible gracias a su poder de adaptación para lo cual se han dedicado a reforzar normas, satisfacer necesidades y compartir ideales, sin reforzar y endurecer controles y atender reclamos. Lo que han hecho frente a circunstancias adversas es: crear un proceso adaptado y costumbrista en que el ofertante -hablando en términos comerciales- es el que debe ganar y no el demandante y ante un intento de cambiar eso, caben las palabras de Maquiavelo «Nada hay más difícil de realizar, ni de más dudoso éxito, ni de manejo más peligroso, que el inicio de un nuevo orden de cosas». En nuestro caso, no se trata de derrocar solo poder, sino ideas: decisión y control son los elementos fundamentales para lograr mejorar nuestras instituciones y de nuevo escuchemos la advertencia de Maquiavelo «Todos los que se benefician con el antiguo orden son enemigos del reformador, y los que se beneficien con el nuevo orden sus tibios defensores».
Al hablar de decisión nos referimos a: cómo manipular dirección, manejo de sistemas que utilizan recursos (hombres, materiales, dinero) Pero al mismo tiempo necesitamos control: investigar la administración, el uso y resultados de los procesos Todo ello con el fin de indagar sobre sus problemas y sus resultados y corregir lo que haya que corregir. De nuevo el enfoque actual anacrónico, sabemos que no permite juntar decisión y control y eso en parte tiene una respuesta maquiavélica «Los hombres no creen en nada nuevo que no lo han experimentado realmente», a lo que cabe añadir que acallan fácilmente lo que va en contra de ellos. Esa deformación de juicio llega a la sociedad y baña también a los buenos burócratas que han concientizado como pensamiento «no hay nada nuevo en ese tema; es lo que venimos haciendo siempre». Pensamiento muy derrotista, producto de un punto de vista formado caprichosamente. Lo fundamental entonces es formarnos una idea estrictamente racional: saber que estamos tratando no con cosas que no cambian.
Las instituciones son organismos que no conforman valores eternos y cada cierto tiempo sufren cambios en estos. Pero hay dos cosas que son valiosas y deben ajustarse dentro de ellas continuamente: Honestidad y buen servicio sin prejuicios. Implementar eso implica cambios en su organización y funcionamiento. Por consiguiente un segundo razonamiento se impone: el actuar actual institucional no es accidental o fortuito, tampoco basado en errores, es producto de conflictos implícitos en el sistema, debido a la forma en que está organizado, lo que genera caos administrativo y corrupción. En la toma de decisiones actual se conjugan: el modo de ver las cosas, la moda, la reputación, el ascendiente y todo tipo de relaciones personales. Lo que está en desequilibrio es la ciencia administrativa con énfasis en examinar las decisiones y los controles y hay un principio que nos debe regir en ello estipulado por Beer. «cuanto más podamos medir, cuanto más podamos cuantificar, cuanto mayor la posibilidad de establecer hechos auténticos, cuanto más podamos demostrar lo que se sigue y lo que no se sigue, cuanto más podamos calcular el azar y el riesgo, menos vulnerable será la decisión definitiva». Ciertamente la medición, el registro y el análisis, son acciones que pertenecen a la ciencia. Pero a ese postulado de Beer hay que añadir que cuanto más podamos divulgar, menos errores y fraudes podremos tener. Es necesario traer las instituciones del sistema de salud al siglo XXI, reformando los procesos de decisión y control de nuestras instituciones generando un establecimiento de creencias no basados en autoridad, axiomas supuestamente verdaderos, puntos de vista caprichosos, imposiciones sino al rigor del dato y el análisis.
Caridad aleatoria o responsabilidad del Estado
Un seguro organizado por el estado y controlado por sus poderes basado en: estadísticas, probabilidades y riesgos, no mediante promesas y medidas políticas, donde no se lucre ni abuse de la necesidad del pueblo ¿es eso posible?
La Constitución de la República establece que la salud, corresponde al Estado, tanto en sus aspectos de servicio como garante primario y final. El IGSS y el MSPAS son una combinación de asistencialismo como de prevención, donde lo curativo priva sobre la salud a lo que añade el IGSS la previsión social a sus afiliados sin que media una articulación en todo ello. Debemos entender y esto es motivo de discusión, que el mandato constitucional es para todos, y abarca seguridad social, previsión social, asistencia social. La suma de las acciones de todos esos ámbitos, conforman el sistema de protección social nacional que en la actualidad no abarca a todos.
Partamos de que la seguridad social es multifacética y multitemática. Es un proceso nacional de muchos actos que culmina en planteamiento y luego en marcos teóricos y mandatos. La protección social, haya su estructura más clara en las leyes, en las políticas públicas, pero hay que estar claros que ninguna norma legal o reglamentaria per se, modificará la dura realidad aunque si puede incidir para crear conductas diferentes y diferenciadas para alcanzar un cambio efectivo que se consiga en la salud de determinados grupos de población. Asistencia y previsión, demandan de cambios estructurales y coyunturales actuales, que necesitan de análisis complicados políticos, académicos y sociales, que provoquen una teoría y una práctica integrales y no una chapinización de lo que en otros lados a funcionado, una práctica como alguna vez dijo alguien «sencillamente ineficaz que en vez de certezas provoca en la práctica un rotundo fracaso y la desesperanza de la población» decir que nos advierte que la teoría no siempre funciona en la práctica.
Gran limitación es en la actualidad, que nuestra seguridad social sólo se dirige a la clase obrera patronal, ligada al empleo formal al igual que su forma de financiarla. Lo anterior no resulta válido, cuando la mayoría de población económicamente activa no es patronal. Tampoco debemos confundir lo mínimo con lo óptimo. La base de lo primero se resume en el vulgo «para pasarla» que no necesariamente puede verse como salud y desarrollo de competencias. Lo segundo se resume ligado al empleo y no al derecho de protección de la evolución de la vida, que debe protegerse y facilitarse.
El acceso a instrumentos para el desarrollo de Capacidades bio-psico-sociales es un derecho y no solo un componente de la salud que solo pueden apuntalarse a través de marcos como el concebido por el inglés William Beveridge quien fue claro al decir de la seguridad social «el conjunto de medidas adoptadas por el Estado para proteger a las ciudadanos contra aquellos riesgos de concreción individual que jamás dejaran de presentarse por óptima que sea la situación del conjunto de la sociedad en que vivan» lo que debe en cualquier caso ser planeado, ordenado, regulado, garantizado e instrumentalizado por el Estado y ser costeado por la ciudadanía entera, su recipiendaria. De lo individual a lo social, eso indudablemente demanda de transformaciones en materia estructural, institucional, tributaria y presupuestal, asumiendo una actitud política y social en donde la seguridad social sea vista como una inversión social y no gastos. Debe ser vista como algo que necesita adaptarse a la realidad de los tiempos y la evolución de una cultura y por lo tanto, requiere de ajustes acorde a lo que los tiempos, momentos y circunstancias sociales demandan, sin olvidarse que el eje rector debe ser la persona y no el aspecto económico financiero.
