Alfonso Mata
HS: ¿Puede existir una lógica democrática de salud?
AM: Ya hicimos ver en los artículos anteriores que ¡sí! Y que se hace urgente. Esto se materializa en la lógica de apropiación por parte de la comunidad de sus instituciones y, por tanto, de la participación de la comunidad en la gestión de estas. Que el fuerte argumento que podríamos encontrar para justificarlo es una idea sencilla: en la medida en que el ciudadano (y no solo el usuario) financia el sistema, es de derecho y normal que participe en su gobernancia. El ciudadano debe ser -y no solo percibirse- una fuerza para equilibrar las fuerzas ejercidas por los actores del sistema de salud: políticos, médicos, enfermos. De esta manera, el sistema estaría verdaderamente “centrado y auditado por el ciudadano”.
Hay algo más. Esta forma de funcionar, debería de llevar al establecimiento de nuevos mecanismos de participación aun de los profesionales y técnicos de salud que no han sabido imponerse dentro de sus propios sindicatos dando lugar al mantenimiento de una camarilla de líderes tan corruptos como muchos políticos y funcionarios que se han erguido como propietarios del sistema.
HS: ¿Nuevas políticas crean política?
Este adagio se aplica perfectamente al presente caso. En la actualidad, la sucesión de opciones en materia de políticas públicas, ha dado lugar a la creación de «caminos de dependencia» que han orientado al sistema lejos de los ideales de participación democrática, y esto a pesar de los objetivos de los creadores del sistema. En este sentido, las ofertas nacionales para financiar el sistema ha recaído más en los costos de hospitalización, luego de la atención médica, que son la base del sistema de salud. El hospital y la producción de atención médica, concentran casi todas las cuestiones realmente políticas o percibidas como tales. Cuestiones que excluyen en gran medida al ciudadano medio.
HS: Entonces es un sistema de grupos no de procesos
AM: ¡No y Sí!. Es un sistema de procesos centrado en intereses de grupos. De hecho, cuatro grupos, además del Estado, que es su centro, están en el corazón del sistema. El primero es el grupo de profesionales. Y dentro de ese grupo, desde el inicio del proceso del sistema, especialmente los médicos, han obtenido tres grandes victorias que continúan definiendo el abanico de posibilidades en materia de política socio-sanitaria. En primer lugar, preservan su condición de profesionales liberales, a pesar de que su remuneración está cubierta al 100% por el Estado. Esto significa que conservan en gran medida la libertad de instalación y práctica. La segunda victoria de los médicos se refiere a su método de remuneración, con un enfoque global de la salud y la financiación pública, los médicos obtienen el pago de una tarifa por servicio. Finalmente, el tercer triunfo, los médicos actúan casi con casi virtual exclusividad sobre los actos médicos sobre enfermos, restringiendo así cualquier posibilidad de diversificar el acceso a la primera línea de atención. Estos éxitos se explican por el hecho de que los médicos están agrupados en asociaciones y poderosos sindicatos, lo que les confiere una fuerza de huelga incomparable. De hecho, su único opuesto es el ministro, que sobre todo teme una huelga de los médicos.
Pero la creación de un sistema de salud moderno ha generado otro grupo influyente: el de todos los demás empleados de los establecimientos. De hecho, han adquirido la condición de funcionarios comparable a los funcionarios públicos de alto rango. A diferencia de los médicos, sus condiciones laborales se fijan mediante convenio colectivo a nivel estatal y de gran peso y también están fuertemente sindicados, lo que les da una base política fundamental. Los trabajadores del sector de la salud no dudan en utilizar este peso político. Casi todas las renovaciones de convenios colectivos, han estado marcadas por episodios de huelgas, arbitrariedades, algunas de las cuales han dado lugar a la adopción de leyes especiales, que obligan a situaciones injustas y a condiciones totalmente fuera de realidades en beneficio de unos pocos que se perpetúan. De los políticos y su peso sobre el sistema no hablaremos pero es una fuerza respetable también que hace mancuerna con la siguiente. Finalmente existe otra fuerza que su organización descansa sobre la búsqueda de ventajas y privilegios: los proveedores que buscan por los medios que pueden la ventaja económica y para lo cual corrompen los puestos claves del sistema.
Este sistema, marcado por un encuentro presencial entre los sindicatos el Ministro, los funcionarios, los políticos y los proveedores, reduce automáticamente el margen de maniobra de los establecimientos, ya que ni el personal realmente, ni los gobiernos locales y la sociedad civil, tienen control sobre las condiciones y organización y funcionamiento de los procesos del sistema y el ejercicio laboral de la mayoría del personal.
Pero no podemos dejar pasar la existencia de un último grupo, que ha ganado importancia en los últimos años y son las decenas de miles de voluntarios Estas organizaciones son defendidas por asociaciones nacionales que aseguran representaciones políticas ante el Ministerio de Salud y Servicios Sociales, en particular defendiendo los intereses de sus afiliados. Los subsidios pagados a las organizaciones comunitarias representan menos del 1% del gasto estatal en salud. Estas organizaciones son, sin embargo, actores relativamente importantes en el sistema. Sobre todo, en el presente caso, estas organizaciones, con razón o sin ella, pretenden hablar en nombre de la «población», en la medida en que sus miembros no sean empleados directamente por el sistema.
El objetivo aquí no es hacer un retrato exhaustivo de todos los actores del sistema de salud, sino mostrar el lugar real que ocupa el ciudadano “común”, que no obstante debería estar “en el corazón del sistema”.
HS: ¿Qué queda por hacer?
AM: Una cosa sencilla pero complicada: El establecimiento de la red de servicios sociales y de salud, con una redistribución sustancial de poderes dentro del campo socio-sanitario. Los sindicatos o asociaciones, son ahora necesarios para tratar, o incluso enfrentar, un estado intervencionista con ventajas y privilegios. Pero estos grupos obviamente se dedican a la defensa de sus miembros y buscan sus intereses. Por definición, dejan poco espacio para los ciudadanos «corrientes».
Creo que el mayor enemigo dentro del proceso y que pocos vislumbran es una relación Sociedad-Estado, medio cimarrona. El modelo sociopolítico que define -y ello en gran medida un modelo de estado de bienestar- ha terminado en la creación de un estado moderno e intervencionista que permitió el surgimiento de una nueva clase media, empleada por el estado, clave de la dinámica social que es particular de Guatemala. Incapaz de encontrar trabajo en el sector privado de la economía, esta nueva «clase media estatal» ha encontrado y todavía encuentra su interés en la expansión cuantitativa de su economía en una población que es pobladora y Estado a la vez. Esta relación casi fusional, hace que la población y la sociedad civil recurran automáticamente al Estado para resolver un conjunto de cuestiones que, en otras sociedades, serían atendidas por la propia sociedad civil. En otras palabras, el liderazgo en materia socio-sanitaria pero también en mucho del modo y estilo de vida viene de arriba del Estado, hacia abajo. Además, este modelo particular de estado del bienestar, ha propiciado la aparición de grupos de interés que mantienen una relación de demanda, pero también de dependencia del Estado en todos los estratos sociales. A cambio, encuentran estos grupos una recompensa que los aleja de la pobreza.
Así, este sistema puede pretender, simultáneamente, encarnar la voluntad general de la mayoría guatemalteca y, por tanto, de los “ciudadanos de a pie. En este sentido, la participación directa de los «ciudadanos de a pie» en la definición de las orientaciones del sistema, o incluso en su gestión, se vuelve mucho menos necesaria pues técnicos y profesionales y la voz de la sociedad que no cae en la pobreza, tienen cabida dentro del Estado.
Como resultado, la participación ciudadana, al menos en las “grandes” decisiones que afectan al sistema de salud, es limitada. Ya sea en términos de opciones estratégicas, organización de redes, gestión de recursos humanos.
