Alfonso Mata
I Problemática
HS: Como puede verse la participación ciudadana en la salud
AM: Para eso se necesita entender un poco lo que ha sido el movimiento de nuestro sistema de salud. El sistema moderno de salud de Guatemala, tiene su origen en un momento crucial de la historia de la salud mundial. La «revolución silenciosa» de la década de los sesenta. Esto se puede caracterizar como «una modernización acelerada de no solo los marcos teóricos del sistema de salud sino también de su práctica con las principales instituciones, impulsada tanto por una sed de justicia social, y llevada especialmente por una nueva élite tecnocrática más educada hacia un concepto de salud integral sustentada en la atención primaria». El Estado es entonces visto como el vehículo para la emancipación de inequidades y desigualdades en acceso a la salud, y especialmente dirigido a esa población paupérrima que representaba alrededor del 50% de la población, sin acceso al mundo económico y social moderno.
Las nuevas élites guatemaltecas, luego de una lucha fratricida, se propusieron establecer un estado moderno basado en una administración racionalizada, impregnada de ideales tecno y democráticos y el sector de la salud no fue una excepción a este movimiento. Pero, lamentablemente, nunca se ha logrado pasar de un marco teórico fuerte a una acción apropiada. Por supuesto que se tuvieron éxitos: ampliación de coberturas, una buena campaña de inmunización infantil y atención materna (aún insuficiente). Pero en otros aspectos de la epidemiología nacional, no se ha avanzado y el sistema sigue lleno de desigualdades e inequidades y muchas deficiencias de todo tipo y no ha contado como punto de partida de un sistema de seguridad social fuerte, que permita que todos los servicios médicos-sociales y sanitarios beneficien a una vasta mayoría.
Otro elemento a resaltar que la participación ciudadana en las negociaciones y debates públicos, así como en la experiencia y los procesos de toma de decisiones, no está en el centro de los cambios que ha experimentado la acción pública en salud. Poco incremento del número de actores involucrados en la toma de decisiones, falta de creación de nuevos espacios de participación más abiertos a la ciudadanía “común” y mala organización de asociaciones de la sociedad civil, y una falta de reconocimiento político y legal, son algunas de las razones de ese fracaso.
Las posibilidades están dadas, las limitaciones también. Hoy vemos en la mayoría de países incluyendo el nuestro, hechos que dan fe de una mala evolución de nuestras democracias así como de modos de acción pública que no promueven intervenciones adecuadas a nivel nacional ni local. A pesar de que se habla y afirma de «democracia participativa» no existen los dispositivos probados que hagan esto una realidad. Tampoco se cuenta con el apoyo a múltiples actores (movimientos sociales y asociaciones, instituciones y autoridades públicas, poder político); que trabajan apoyando y generando una lógica teórica y gerencial, para que se dé una dinámica de transformación social en este aspecto.
HS: ¿Puede ser posible la participación ciudadana?
AM: ¡Es necesaria! Es claro y evidente que para volver una realidad un sistema de salud, necesitamos educar a la gente y organizar la información. Enseñar y generar espacios, para que incluso la aprobación de proyectos o políticas sobre salud y bienestar social sea cosa en que la población tenga que ver y participe. Se necesita en este sentido, el reparto del poder de deliberación y decisión entre gobernantes y gobernados. En una democracia, la participación puede mejorar aún más la comprensión y el consenso o, por el contrario, apuntar a la expresión del conflicto y el pluralismo.
HS: Pero si somos un país politizado en todo
AM: Si, pero a menudo hacemos hincapié en la necesidad de despolitización de la salud. La cuestión está muy politizada y resulta determinante en campañas electorales. La salud a su vez representa un botín del gasto del gobierno para los corruptos. Es, por tanto, un tema político importante, y los partidos políticos responden a la demanda de los votantes considerándola.
Sin embargo, los resultados de la participación ciudadana en la gobernanza del sistema de salud son, en la opinión general, más que pobres, a pesar de que la participación ciudadana ha sido uno de los objetivos desplegados durante sesenta años y que está planificado por la ley. En resumen, el observador se enfrenta a una paradoja. Los guatemaltecos están muy interesados en la atención a sus enfermedades pero muy poco en su sistema de salud (aunque dicen que sí, que lo hagan, es otra cosa). Que se sepa, durante las elecciones, los partidos políticos y los gobiernos responden a esta demanda; y sin embargo, la democracia participativa en salud no funciona. Varios artículos y libros han descrito el fracaso de la participación ciudadana.
HS: Ideologías tecnocracia y democracia se conjugan
AM: Independiente de que usted sea indígena o ladino, derecha e izquierda. De que haya tenido diferentes marcos sobre gobernanza nacional el campo de la salud. Independiente de las ideologías que atravesaron los gobiernos luego de la revolución de octubre del 44, el pueblo de Guatemala, ha visto al Estado como el principal vehículo para el desarrollo y emancipación de la salud. Al servicio de esta visión, jóvenes tecnócratas que vieron en la creación de un Estado moderno, una salida para su talento que no podía expresarse en la atención médica, se entrenaron al respecto en busca de «establecer un sistema planificado, coordinado e integrado», según un enfoque «estructural-funcionalista». Hay un pequeño libro que edité “Cazadores de enfermedades” que detalla adecuadamente eso. Pero desde hace casi seis décadas, esos esfuerzos han resultado insuficientes y los informes mundiales y nacionales siguen calificándonos como un país con mala salud en todo sentido.
HS: Eso a qué se debe
AM: A que las políticas nacionales no han logrado ni impulsado un sistema de salud que favorezca un diseño plenamente integrado y racional del mismo en su arquitectura a todos los niveles y en la complementariedad de los mandatos otorgados a instituciones y estatutos. Por otro lado, a la par de esa ideología, no se ha logrado una segunda que podríamos llamar ideología «democrática». Los guatemaltecos somos tradicionalistas, muy apegados al hogar y la comunidad pero menos a las asociaciones que la apoyan, a la implicación social y entonces la responsabilidad de todos con su comunidad, se diluye ante las necesidades de sobrevivencia que los absorben y acapara. El resultado es un sentimiento igualitario muy fuerte y un hábito de no cambio, en gran parte estimulado por esa necesidad de sobrevivencia y a una falta de asociar la «sociedad civil» con las políticas públicas.
Aunque menos visible que la ideología tecnocrática y la ideología “democrática” hay una tercera y es la de ver la Política como un trampolín al mejoramiento personal y no social. El ideal de muchos padres guatemaltecos, es ver a sus hijos en un puesto dentro de la administración pública, que le sirva de trampolín para su desarrollo personal (léase económico) no como servicio a la comunidad.
Por consiguiente, podemos hablar dentro del sistema, de una falta real de la legitimidad de la participación ciudadana en la sociedad y su problemática de salud, aunque la ley si lo establezca.
HS: ¿qué es lo que tenemos entonces?
AM: Si se examina literatura sobre nuestro sistema de salud, un cierto número de palabras aparecen con monótona consistencia, a pesar de los resultados obtenidos: hospitalocentrismo, microgestión del ministerio sin integración, inflación de costes y mala distribución de recursos, sorpresa de mal uso de recursos, déficit democrático dentro del mismo, entre otros. Al mismo tiempo, no encontramos ninguna valoración muy positiva de las experiencias de participación ciudadana en el sistema, aunque se sospeche que ha figurado de forma destacada en las recomendaciones de casi todos los informes durante más de sesenta años y que, a pesar de todo, se ha constituido. Sin embargo, la salud es una de las dos principales preocupaciones de los guatemaltecos. Dado que hay espacios para que inviertan, ¿por qué no lo hacen? (continuará)
