El sistema hospitalario de aprendizaje
Cuando iniciamos nuestro entrenamiento hospitalario, únicamente el San Juan de Dios y el Roosevelt, llenaban los requisitos para ser hospitales docentes.
El hospital docente en donde nos íbamos a entrenar, era un sitio dotado de personal humano e instrumental necesario, para atender a los pacientes en estado crítico, que ofrecía especialidades fundamentales y además tenía laboratorios clínicos, de anatomía patológica y de exámenes histológicos, servicios radiológicos, de transfusión y hematología, y farmacia. Sus salas de pacientes encamados, estaban formadas por unidades de emergencia, consulta externa; salas de hombres y mujeres, de niños, en que se atendían especialidades en medicina interna, cirugía, ginecobstetricia, pediatría, neurocirugía, urología, oftalmología, trauma, aunque no contaban con programas y los elementos para realizar investigación médica científica.
En el Roosevelt como en el General, el proceso docente era responsabilidad de la Universidad de San Carlos, en convenios con los departamentos médicos del Hospital.
Descubrimiento de un nuevo mundo
Al terminar de meter cara y cerebro en las ciencias básicas médicas que constituyen, mueven y transforman al ser humano y un poco soberbiamente autocalificándonos de sabiondos de regiones conocidas y desconocidas de la constitución y debilidad humana, pasamos a volvernos exploradores de enfermos.
El acceso a la práctica médica, usualmente llamada hospitalaria, el instrumento central de nuestra capacitación hasta llegar a titularnos, dividió a la promoción en dos que fuimos a parar por tres años a los recintos del Hospital General San Juan de Dios unos treinta y pico y a los del Hospital Roosevelt los otros treinta y pico. En esos servicios, combinábamos nuestros saberes con trabajo práctico, que era enriquecido con anécdotas de gran valor técnico, humorístico y académico y enriquecedoras del día a día de nuestra formación.
Fue en el hospital, donde adquirimos esa habilidad muy propia de los médicos: la de la productividad, favorecida por la presencia de presión para producir resultados rápidamente o dentro de un tiempo corto, pues nuestro contrincante permanente: la muerte, nos desafiaba minuto a minuto a luchar contra ella, siendo las grandes limitantes en dicha tarea, la escasez de personal para cubrir la demanda hospitalaria.
La necesidad de hacer y trabajar, suplía a la de estudiar. Se requiere tiempo para leer y reflexionar y esperar nuevas ideas, y luego para idear pruebas experimentales y darles una aplicación crítica. Tiempo del que carecíamos, pues la demanda y el volumen laboral era muy alto y esa falta de atención académica, nos la suplían muchas veces con creces, nuestros sabios maestros, con sus “perlas de saber”. Era por consiguiente muy posible, encontrarnos con dificultades imprevistas, en que la única forma de salir adelante, nos fue un alto sentido de colaboración y fraternidad.
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— Diario La Hora (@lahoragt) October 24, 2022
El calendario hospitalario
Nuestra capacitación funcionaba a través de experiencias programadas en tiempo, lugar, contenidos y responsabilidades. En el primer año llamado de Externado, nos exponíamos a temáticas de medicina, que recibíamos en forma magistral o frente al paciente, en las visitas que realizábamos todos los de la sala, a cada hospitalizado y en la que el jefe de sala, interrogaba sobre cualquier aspecto del enfermo, a externos, internos o residente: sobre la historia de él o la enferma, sus quejas y dolores, su enfermedad, su tratamiento. Ese aprendizaje como el trabajo en las salas hospitalarias, se esperaba que moldeara nuestra conducta ante la enfermedad y el paciente.
En el siguiente año de entrenamiento, la responsabilidad y carga de trabajo aumentaba y nuestra autoridad superior pasaba a ser el Residente y ya no el interno como en el año anterior, ya que habíamos asumido el rol de internos nosotros. La enseñanza y aprendizaje era más sobre el trabajo, que sistematizado académicamente; más a base de hacer, que requería que reuniéramos comprensión con capacidad y motivación y sobre ello a lo que se sumaban nuestras limitaciones, trabajaban nuestros jefes y superiores tratando de corregirnos, a fin de irnos convirtiendo en instrumento clínico efectivo.
El tercer año hospitalario, llamado internado rotatorio, consistía en pasar a trabajar con aun más responsabilidad en diferentes áreas: cirugía, pediatría, ginecoobstetricia y realizar el ejercicio profesional supervisado (EPS) que era obligatorio y del cual hablaremos más adelante.
En resumen, al final de nuestra capacitación, teníamos de creencia universal, la afirmación del doctor Henry o Hul (1970). “El profesional de la salud, no adquiere su experiencia en la comunidad académica, sino en el ambiente donde empieza a atender pacientes, bajo la vigilancia de sus maestros”.
Fueron esos tres años de formación médica sin vacaciones, que conocimos y experimentamos la estructura dinámica del trabajo médico que haríamos al graduarnos, representado en su más puro a imitar en nuestros maestros; nuestros ejemplos a seguir en lo profesional y en lo laboral.
El trabajo de un día en el hospital
El día en el hospital empezaba para nosotros muy temprano, a las seis o siete de la mañana. Empezaba con la extracción de sangre a los enfermos que tenían esa indicación, a fin de realizarles exámenes de laboratorio; atribución a cargo del externo. Luego seguía por lo general la visita médica de todo el equipo de salud de la sala (médicos, estudiantes, enfermeras) a cada enfermo y al terminar esta, seguía la anotación precisa y revisión de las recomendaciones realizadas en esas visitas y si había algún procedimiento indicado (eso se podía realizar en cualquier momento según la urgencia demandada por la enfermedad) realizarlo. Procedimientos como: venoclisis, disección de venas para colocar infusiones, punción en algún lugar del cuerpo: médula, pulmón, hígado para estudios patológicos, drenaje de un absceso, colocación de presión venosa, limpieza y debridación de heridas delicadas; en fin, cualquier procedimiento que se había indicado al enfermo, corría a cargo de externo e interno por lo general. Finalmente había por las tardes que anotar en el expediente del enfermo, todos los procedimientos realizados y tratamientos, que se habían aplicado o debían aplicarse e informe sobre la evolución del hospitalizado. Si existían ingresos de pacientes nuevos había que realizarlos, si egresos igualmente y si defunciones también.
El día de trabajo, por lo regular, aunque rara vez, finalizaba luego de las cuatro de la tarde, pero si uno ese día iniciaba turno, lo tomaba alrededor de esa hora y si era para prestar servicio en la emergencia, uno se iba directo a la misma, pero si el turno era en los servicios de encamamiento, uno primero debía identificar a los pacientes en estado más crítico de cada sala y prestarles la atención debida e indicada durante todo el resto de la tarde, la noche y primeras horas de la mañana del día siguiente. Y esto, cada tres o cuatro días.
La práctica en cirugía y obstetricia iba, desde responsabilizarse de la preparación clínica y terapéutica del paciente, al que se le iba a practicar un procedimiento, a volverse ayudante del cirujano u obstetra, hasta participar directamente en algún aspecto del procedimiento y al final del entrenamiento, incluso de realizar alguno de ellos (atención de partos, cesáreas, apendicetomías, amigdalotomías, las más comunes) y finalmente participar en la recuperación y rehabilitación del paciente.
En y dentro de la práctica hospitalaria, el manejo de heridas y fracturas era común y ello significaba un entrenamiento en radiología, que se tenía en el externado. La capacidad de formación en radiología, no solo contemplaba su uso en fracturas, sino a la vez reconocimiento de enfermedad pulmonar, cerebral, traumas internos, ya que la imagen radiológica nos ayudaba a afinar el diagnóstico y recuperación, como en el caso de infecciones pulmonares, traumas abdominales y cerebrales, posición del feto, entre otras.
La metodología de la capacitación hospitalaria
De tal manera que nuestro aprendizaje hospitalario (1969-1971) lo hacíamos bajo la tutoría de profesionales y estudiantes de medicina de años superiores, apoyado tanto en su conocimiento y su experiencia como en la propia. Tutoría que acercaba, orientaba y consolidaba nuestra forma de pensar y actuar, basada en los principios y métodos de cada disciplina.
La mayoría de nuestros superiores, nos motivaban, no necesariamente para que los imitáramos, sino para que adquiriéramos responsabilidad y ejerciéramos con propiedad, la facultad de pensar en cada caso, lo que despertaba nuestra curiosidad y estimulaba nuestra autoformación. Así, durante nuestra estancia hospitalaria, tuvimos profesores, cuyo único fin fue transmitirnos directamente conocimientos de medicina general y de las especialidades y los jefes de los servicios y médicos de los departamentos hospitalarios, al igual que residentes y estudiantes de años superiores, añadían a la enseñanza, la transmisión y compartir experiencias y responsabilidades. De tal suerte que por ser una promoción tan pequeña la nuestra, teníamos -podríamos decir- atención personal de nuestros superiores en cada servicio porque circulábamos, tropezando con distintas capacidades docentes; formas y métodos de enseñanza aprendizaje; sistemas distintos de investigar y manejar enfermos y enfermedades, y con distintas personalidades y de relaciones humanas médico-paciente, que nos iban marcando y que de acuerdo también a nuestra personalidad, despertaba avenencias o desavenencias y distintas formas de comunión con profesores y jefes.
Otro elemento fundamental, fue nuestra participación activa en el proceso de aprendizaje-trabajo, haciéndonos cargo no solo del cuido del paciente, sino de todo el proceso de su estancia: desde su ingreso, su historial clínico, sus procedimientos diagnósticos y su manejo terapéutico o al menos algunos, y su egreso. Responsabilidad que iba aumentando con los años de estancia hospitalaria y capacidad mostrada. No se trataba con eso, de sustituir a los superiores, sino que estos con su actuar, y con su orientación, nos abrían a la adquisición de experiencia y fortalecían nuestro interés y atención autodidacta. Además, el método permitía a los jefes, conocer de nosotros qué comprendíamos y las debilidades y deficiencias, para guiarnos a superarlas. El aprendizaje bajo esta connotación, viene a significar respuesta más eficiente para el individuo ante el enfermo y para el enfermo beneficio.
Algunos de nosotros, durante nuestra práctica hospitalaria, tuvimos oportunidad de poder incursionar en el mundo de la medicina privada hospitalaria y por tanto de ver y experimentar, el ejercicio y práctica de la medicina, en función de variantes de orden socioeconómico y de estimar significado de enfermedad, en función de ello y la relación médico-paciente. Algunos de nosotros también tuvieron oportunidad de involucrarse en el trabajo en hospitales públicos especializados como el de tuberculosis, enfermedades infecciosas, con diferentes patrones de atención médica.
Las grandes limitaciones
Como aventureros en territorio desconocido, con mucho por hacer con los pacientes y muchas veces con pocos recursos para contener males, íbamos creando cada uno su propio sendero y guiado por circunstancias favorables y desfavorables en lo académico, clínico y laboral y solo muy rara vez, nos deteníamos ocasionalmente para orientarnos.
Los métodos del progreso investigativo, los teníamos por varias razones muy vedados. Esa deficiencia científico-académica, la suplíamos gracias a que, en nuestro trabajo diario, siendo pocos los internos y externos, la cercanía de amistad y fraternidad, nos permitía producir espacios suficientes para elaborar, comparar y discutir nuestros saberes y experiencia. Esta era una oportunidad que solo puede ser rentable y redituable, con límite de sujetos y distribución de responsabilidades en ese ejercicio, dentro de los límites de un ambiente científico académico bien planificado. Y realmente se hacía bien.
Esos años de práctica y trabajo hospitalario, realizado en medio de un acontecimiento político y social de enfrentamientos, nos puso en evidencia que en un país como el nuestro, solo un pequeño sector de la población podía pagar sus servicios de salud y a la vez nos señalaba un sistema de salud en plena crisis. Así que las alternativas hacia una carrera de salud pública, no eran muchas y si las de llenar espacios a través de especialidades de atención a población de clase media y trabajadora o bien de mejor nivel socioeconómico de capacidad de pago.
El fruto de nuestra formación, deberíamos por tanto, encaminarlo de preferencia hacia las especialidades. Tendríamos que pensar en un proceso de ejercicio profesional combinado de lo público con lo privado; aunque eso no respondía a las necesidades reales de la sociedad, y lo poco que se hacía al respecto era, dentro de una mala estructura del sistema de salud, con responsabilidad insuficiente de atender la salud de aquellos que no pueden pagar sus servicios médicos. Lo que terminamos haciendo al final la mayoría de nosotros, fue un trabajo combinado, Ministerio de Salud o IGSS con clínica privada.
En otras palabras -y nos resultaba evidente ya- el objetivo de contribuir al bienestar de las clases sociales guatemaltecas, participando como agentes activos de su desarrollo, en las circunstancias nacionales en que vivíamos, era un imposible, en una situación en que estado y sociedad, no llegaban a un acuerdo en cuanto al desarrollo social democrático, económico, productivo y una eficacia de servicios de salud limitada. No podíamos engañarnos ni llamarnos a engaño, nuestra formación hospitalaria y un panorama incierto político y social, nos llevó en el nivel nacional, a ser útiles como clínicos.
