Históricamente a nivel mundial, un primer esfuerzo de reducción en mortalidad materna (MM) tiene que ver con la asistencia del parto, reduciendo la problemática específicamente al nacimiento de los bebés y dejando por el momento factores que pueden tener un impacto en la mortalidad por las otras causas. En todo caso, la declinación histórica de la mortalidad materna, se relacionó en un principio con una proporción creciente de nacimientos a cargo de parteras con mayores estándares. En Guatemala a principios del siglo XX estaba bien establecido que la partera se formaba dentro de estándares académicos universitarios, aunque por su escasez su trabajo se desarrollaba en la capital.
La historia del éxito en disminución de la MM en el norte de Europa y EEUU deja buenas lecciones para la salud pública, si se considera que tuvo lugar antes de que la tecnología hospitalaria moderna, la nutrición y las multivitaminas, las transfusiones, las operaciones cesáreas, los antibióticos, estuvieran disponibles, y, en el caso particular de Suecia, en aquel entonces país rural pobre, con una población dispersa, el éxito fue notable. Creo que la siguiente gráfica resume bien de lo que vamos a hablar y permite seguir la historia que vamos a relatar.
¿Porque ese comportamiento histórico diferente en esas naciones? Remontémonos tres siglos; Suecia a mediados del siglo XVII, contaba ya con registros generales sobre lo que sucedía en su territorio, había compilado sistemáticamente datos sobre la salud individual desde 1749. Eso implicaba capacidad para realizar análisis; de hecho el Sundhetskommissionen sueco, informó que al menos 400 mujeres de 651 que habían muerto al dar a luz, podían haberse salvado si se hubiera contado con suficientes parteras. Pero no solo se trataba de tener datos, Este estudio de los datos, de facto, introdujo la noción de mortalidad maternal evitable. A eso hay que sumar otra condición, El Sundhetskommissionen (responsable de la implementación del Reglamentos y las mejores prácticas en el campo de la medicina), tenía suficiente autoridad como para establecer e implementar una política de capacitación a suficientes parteras de forma que se garantizara que todos los partos – los partos caseros eran la norma – fueran atendidos por personal calificado. Tenemos entonces el primer eslabón del éxito: Información-análisis-autoridad en el lugar y momento que corresponden.
La capacitación de un gran número de parteras, fue un proceso lento y progresivo en Suecia. Se lograron resultados y acá viene el otro elemento de éxito Importancia=Interés que se da porque tanto las autoridades como los profesionales tenían el propósito común de hacer frente al problema de la MM. Un siglo después del informe antes mencionado, en 1861, 40% de los nacimientos suecos eran atendidos por parteras profesionales certificadas. En Guatemala en 1900, eso lo era en la capital y solo en algunos casos y muy escasos en Quetzaltenango. Pero sigamos la historia Esta cifra se duplicó en las siguientes cuatro décadas para llegar al 78% en 1900. Mientras tanto, el número de partos caseros atendidos por asistentes tradicionales descendió de 60% en 1861 a 18% en 1900. Sólo una pequeña fracción de los nacimientos, entre 2% y 5%, tenía lugar en los hospitales.
Ya desde 1829, a las parteras en Suecia se les permitía usar fórceps y ganchos para la craneotomía. Gozaban de una gran autonomía – en un país rural apenas poblado esto era un asunto obligado –, pero trabajaban bajo la supervisión del médico local de salud pública. Este último podía ser requerido en caso de complicación mayor y se le consideraba responsable de emitir los informes oficiales. Las líneas de autoridad eran lo suficientemente fuertes como para que la introducción de técnicas asépticas se generalizara desde 1881, sólo unos pocos años después de que habían sido introducidas en los hospitales. La adopción temprana de esta original combinación de asistencia profesional suministrada a los partos caseros y el uso de técnicas efectivas permitió a Suecia lograr las proporciones de mortalidad materna más bajas en Europa (228 muertes maternas por 100,000 nacimientos vivos) para principios del siglo XX. Tercera lección de éxito: Uso apropiado de la tecnología en el momento y las circunstancias apropiadas
Ahora si podemos reunir en una reflexión de lleno el éxito tal como lo planteó un estudioso del caso: El éxito sueco fue en parte resultado de avances científicos y técnicos y, en parte, de cambios sociales y profesionales impulsados por las autoridades públicas. Fue la combinación de varios ingredientes en esos campos lo que hizo posible este éxito y que se puede resumir así.
¿Qué pasó con EEUU? La situación en EEUU fue muy diferente. Sólo a partir de 1900 hubo información disponible, claramente después que en Suecia, y no había ninguna política pública específica para hacer frente a algo que, por lo general, no era visto como un problema. Pero a nivel profesional, en lugar de plantearse una solución, se estableció una lucha de poder en que el debate estuvo dominado por los intentos (exitosos) de los obstetras, de marginar a las parteras. En ese vasto territorio, las parteras florecían usando múltiples técnicas y las escasas profesionales por lo general eran venidas de Europa y no había regulación alguna al respecto de su trabajo. Por su lado, los médicos se expresaban de las parteras diciendo que eran reliquia de la barbarie que debía ser abolida y veían su uso en Europa como un rezago. Un elemento de fracaso: la lucha de poder, pero hay algo más y son los prejuicios. En efecto, los médicos en EEUU fundamentalmente hacían responsables a las parteras de alargamiento de los trabajos de parto y de las muertes en el puerperio y ellos se asociaban a sí mismos con el trabajo de parto sin dolor y el nacimiento sano del producto. Cosa que iba y chocaba a veces con la realidad. Por ejemplo, hay estudios de aquel entonces, que muestran que cuando las parteras recibían capacitación y eran supervisadas como en Newark, se obtuvo resultados que chocaban contra el statu quo que querían establecer los médicos, pues a una tasa de mortalidad materna de 150 en los partos con partera, se oponía una tasa de 690 en los partos hospitalarios y con médicos. Al uso indebido de la tecnología en lugar indebido se suma poder.
Al final la contienda fue ganada por el gremio médico y se abrió el campo a los obstetras; así, ya para los años 20 del siglo XX, el grupo de las parteras prácticamente iba en extinción en las áreas urbanas. Pero la mortalidad no disminuía. El problema de la mortalidad materna se integró a la agenda política, sólo cuando las clases poderosas económicas (luego de sus viajes por Europa) y ciertos grupos profesionales médicos (entrenados por allá), lanzaron la protesta pública en contra de las diferencias con Europa en MM a principios de los años 30. Eso motivo al Estado a realizar indagaciones más serias sobre MM y las llevadas a cabo en Nueva York a principios de los 30s, condujeron al New York Times a culpar a los médicos de las muertes maternas evitables. Los médicos sudaron defendiendo su posición y abogaron por que los obstetras fueran los que atendieran los partos, pero ello no se acompañó de establecimiento de mecanismos adecuados para garantizar estándares de calidad en la atención y con ello el problema de MM continuaba sin resolver y, de hecho, como lo muestran estudios de la época, fomentó la mortalidad por iatrogénesis. No será sino hasta la 2ª guerra mundial, en que el problema de control de calidad empezará a resolver y con ello a mejorar la atención.
¿Que pasó en la tercera nación: Inglaterra? Los ingleses fueron más pragmáticos aunque siempre cautelosos; en efecto, aunque la información sobre el tema la tenían disponible desde la primera mitad del siglo XIX, no fue sino hasta 1930 cuando el concepto de “factor primario evitable” en MM se identificó y entonces organizaron investigaciones confidenciales que les abrieron los ojos en torno a las MM y las autoridades de salud aceleraron las cosas, enviando una misión a Dinamarca, los Países Bajos y Suecia para averiguar cómo esos países se las arreglaban para lograr sus bajas proporciones en MM. Por supuesto, ya era evidente que la explicación tenía que ver con la adopción de políticas para generalizar y profesionalizar el trabajo de parteras, cosa de la que los ingleses carecían, pese a que existía información disponible desde antes. Los ingleses regularon la actividad de las parteras en 1902 con una “Ley de Parteras”. Desafortunadamente la indecisión del gobierno y en parte el hecho de que el financiamiento de las acciones necesarias se dejó a cargo de las autoridades locales, la iniciativa no evolucionó como se esperaba pues las autoridades en temas de salud, gastaban lo menos posible en la salud materno-infantil. A eso se sumaba al igual que en EEUU, la competencia feroz entre médicos generales y parteras por ganar participación en el mercado de los partos y un financiamiento insuficiente para el cambio, todo ello generaba una debacle en la implementación de las políticas y los procesos de accionar de la misma. En efecto, en algunos lugares, los Funcionarios Médicos de la Salud aplicaron la Ley de manera correcta. En otros, un buen porcentaje, hicieron muy poco o nada. En la lucha por los partos, aquellos distritos donde los médicos eran hostiles hacia las parteras, la ley se usó con frecuencia para acosar a las parteras más que para estimular su mejoramiento. El actuar de esas dos naciones dejan otra enseñanza útil: leyes poco claras y accionar de las mismas muy libre fracaso de implementación de medidas. Pero el resultado también es que esa situación ayuda a identificar espacios potenciales de mejoramiento y de rendición de cuentas aunque el efecto esperado se retrasa.
