Por: Alfonso Mata
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“Tú me quieres matar, yo me defiendo”. Ese es el principio de la resistencia bacteriana a los antibióticos (RBA). El aumento mundial y nacional de la RBA no está en discusión, constituye una realidad y afecta a todas las edades y naciones.
Tampoco está en discusión que el decreto 189-2019 es una medida útil si se acompaña de otras. Entonces, lo que está en discusión es la forma y fundamentos de atacar ese problema por el Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS) ya que la mejor forma de entrarle al problema de la RBA no es simplemente tirar de una palanca para resolver la crisis, pues la RBA no solo tiene que ver con prohibición de venta de antibióticos y el impacto de esta medida en soledad, no solo será pobre, sino que repercutirá con consecuencias ante la disparidad socioeconómica, política y ambiental, en que vive nuestra nación. Toda norma en salud tiene un por qué y para qué que se encamina a provocar un cambio de comportamiento político, social que va de la mano de la disponibilidad, acceso y consumo de servicios de salud a que tienen acceso las poblaciones y si esto es limitado, el decreto pone en riesgo a la población a la que se quiere proteger. En otras palabras, necesitamos claridad sobre el costo beneficio de tal medida en la salud, en lo social y ambiental.
No importa cuántas veces lo digamos: en nuestro país las personas que necesitan atención médica no la están recibiendo, hay muy pocos y adecuados recursos que brindan atención y su alto costo deja a muchos sin alcance a medicina de calidad. Esto es una gran crisis en términos humanos médicos, sociales, económicos y éticos, a lo cual el decreto 189 parece añadir más costo que beneficio y es lo que trato de hacer ver con este análisis.
Las estadísticas lo demuestran, la morbimortalidad infecciosa en Guatemala es alta: alta incidencia y alto mal manejo individual e institucional que al final propician que muchas personas terminen en salas de emergencia de hospitales abarrotados y mal equipados o en cementerios. ¿Tiene el MSPAS estudios que muestren que el decreto 189 no va a dilatar el tratamiento adecuado en muchos casos y personas y a agravar situaciones que demandarán de más gastos y complicaciones? ¿Mayor inequidad aún?
Es conocido y evidente que el Sistema de Salud carece de medios adecuados y experiencia especializada para darle seguimiento al ciclo causal de la RBA, y que brinda como puede, una asistencia clínica básica incompleta, en que su personal con demasiada frecuencia se encuentra con condiciones más allá de su práctica, que desafían su capacidad de proporcionar una atención amplia, constante y eficiente, en cuanto al control, prevención y tratamiento de las infecciones ¿cuál es el programa del MSPAS al respecto que acompaña al decreto? Más de la mitad de los millones de episodios infecciosos anuales que sufre la población y que requieren de atención médica, no se atienden por falta de servicios disponibles o falta de acceso para la población, lo que equivale a millones de referencias anuales cuyo manejo se complica por las limitaciones. La implementación del decreto podría producir períodos de espera excesivos y potenciales aumentos de complicaciones de muchos de esos episodios infecciosos. Resultado: diagnósticos que se pierden, mal uso de antibióticos y los pacientes y sus familias, deberán lidiar con más dolor y dificultades financieras.
Es evidente ante ese riesgo, que no vamos a llegar a donde debemos en la lucha contra la RBA si dependemos únicamente del sistema de atención médica. Necesitamos integrar la medicina con los servicios de infraestructura sanitaria, ambiental y productiva y otros sistemas y sectores, incluido el corporativo.
Cuando los antibióticos se usan en exceso, o se usan incorrectamente, o se subutilizan, lo cual puede suceder tanto de parte de las personas como del personal de salud y por la falta de vigilancia adecuada de RBA –cosa que es más que segura que esté sucediendo dadas las limitaciones de nuestro sistema de Salud– provoca lo que se conoce como el uso indiscriminado de antibióticos. La pregunta es ¿tiene el MSPAS estudios válidos y consistentes sobre el uso indiscriminado de los antibióticos en Guatemala por la comunidad y el personal de salud? Básico para haber emitido el decreto.
Lo anterior puede suceder por un uso indiscriminado de antibióticos. En muchos estudios de otras latitudes, se ha comprobado que el personal de salud cae en este problema. La pregunta entonces es ¿conoce el MSPAS sobre el uso indiscriminado de antibióticos que hace el personal de Salud; cuál es su política al respecto? El decreto, esto no lo trata, ya que se asume que la resistencia es debido al uso indiscriminado del antibiótico por la población y entonces surge la pregunta ¿dónde está el estudio que muestra la validez de tal premisa?
Pero concluyamos el ciclo:
Al ver el ciclo completo de producción de RBA surgen tres preguntas sobre el decreto: 1ª ¿Por qué un enfoque tan reductivo de combate a la RBA? 2ª ¿Cómo se lanzó una norma de tal envergadura sin saber el impacto concreto esperado en reducción de la RBA y finalmente 3ª ¿Cuál es el impacto social, económico (para el ciudadano y el sistema de Salud) de ello? Se sabe positivamente que las implicaciones de tal medida, no afectan a todos de manera igual sea individuos, grupos, instituciones y valores.
Y… ENTONCES
Creo que obligación del MSPAS es garantizar que lo que hace sea lo correcto y eso solo se puede lograr aplicando correctamente diferentes medidas para permitir el control efectivo de esas cuatro fases de la RBA y sus ocho elementos. A menos que se tenga ya un control sobre las fases descritas, el decreto debe ser sopesado y mostrado, en función de lo que se espera y no creo que con prohibiciones a individuos y comunidades –farmacias especialmente– se pueda inducir a lograr lo que el decreto pretende, pues ello no induce a comportamientos positivos por parte de individuos ni instituciones ni garantiza un acceso a servicios y estructuras (más bien en estas favorece la ambición, malas prácticas por el personal de salud y el contrabando de medicamentos) tanto desde el punto de vista de la salud como de lo social.
Este breve análisis –recuérdese que los casos de morbilidad anual de infecciones superan los veinte millones de episodios a nivel nacional y más de 20 mil muertes– muestra que el decreto no puede afectar la morbimortalidad infecciosa, de máxima importancia para controlar la RBA; pero sobretodo porque es esa alta morbimortalidad la que lleva a un mayor consumo de antibióticos por población y el sistema de Salud, sin la calidad y eficiencia esperada y por su lado la disminución de la RBA depende en buena parte de aplicar correctamente medidas en todos los puntos o fases de la RBA, y no solo de su acceso, cosa que el decreto no toca o ¿es que debemos suponer que los controles en las otras fases (1ª, 3ª, 4ª) del sistema de Salud ya funcionan adecuadamente? Si es cierto esto último, el MSPAS debe demostrarlo.
Creo que para solucionar y controlar bien el problema del uso inadecuado de antibióticos, el MSPAS debe ser capaz de dos cosas: primero, de inducir comportamientos de salud positivos en cuanto a usos adecuados terapéuticos, no solo entre los ciudadanos sino también del personal de salud y dependientes de farmacias, lo que incluye un plan amplio de control de infecciones, capacitación y facilidades de vigilancia de resistencia bacteriana en todo el Sistema de Salud y comunitario, cosa que en la actualidad no se hace sino mal y parcialmente y sobre lo que el decreto no menciona nada. Segundo: debe conocer con veracidad, la contribución de cada una de las fases mencionadas del ciclo de la RBA al problema y finalmente determinar el tratamiento efectivo y asequible de la problemática de cada fase y configurar un control de calidad al respecto. Por ejemplo, el decreto si no acompaña el control de venta de los antibióticos con el uso coherente de antibióticos acorde a la RBA mostrada, es de esperarse un escaso efecto o nulo.
A la fecha, el MSPAS ha dado pobres explicaciones sobre cómo el decreto va a impactar en la RBA y lo que hará con las otras fases que afectan la RBA. En otras palabras, no se ha presentado realmente un programa nacional de lucha contra la RBA, sino una acción aislada. Y si ciertamente hay explicaciones sobre ello, se deben divulgar.
En nuestro país las personas que necesitan atención médica no la están recibiendo, hay muy pocos y adecuados recursos que brindan atención y su alto costo deja a muchos sin alcance a medicina de calidad.
Y… LAS CONSECUENCIAS DEL DECRETO
Hay consecuencias sociales y comerciales que puede tener el decreto sobre las clases económicas más pobres, que a su vez son las de mayor riesgo infeccioso. La capacidad del MSPAS para monitorear no solo la venta de un medicamento sino lo eficiente de su adquisición es casi nula y sabida. A ello debe añadirse que el contrabando que puede provocar el decreto, es un hecho más que probable y ambas cosas alteran el mercadeo y acceso a los antibióticos y productos afines. En otras palabras, es muy probable –a menos que se nos demuestre lo contrario– que pesan más los factores negativos socioeconómicos y comerciales en la implementación del decreto que los positivos de control a la RBA y, a menos que se demuestre el mal uso de los antibióticos por la población como de mayor peso en la resistencia que los otros señalados en el ciclo de la RBA, su implementación acarrea más daño social y económico dentro de la población que beneficio para su salud.
Desde el punto de vista político, las alteraciones macroeconómicas y microeconómicas que pueden derivarse de la implementación del decreto, no han sido analizadas en su factibilidad costo y beneficio, considerando en ello, la relación de desigualdad de la salud que rige en nuestro país y que prácticamente obliga a muchos de los individuos en riesgo o sus familias a escoger entre la consulta o el medicamento. Una medida de tal naturaleza para los de mayor riesgo, es particularmente crucial de considerar, ya que ello puede tener gran impacto en el funcionamiento cotidiano de la salud de los individuos afectados (atención inadecuada a la evolución de la enfermedad) e imposibilidad del sistema de Salud para atender adecuadamente la demanda con consecuencias derivadas (aumento de complicaciones y volumen de hospitalización).
A la fecha, el MSPAS ha dado pobres explicaciones sobre cómo el decreto va a impactar en la RBA y lo que hará con las otras fases que afectan la RBA. En otras palabras, no se ha presentado realmente un programa nacional de lucha contra la RBA sino una acción aislada. Y si ciertamente hay explicaciones sobre ello, se deben divulgar.
POR TANTO
Resulta claro que el Sistema de Salud no solo se debe preguntar ante un problema de salud sobre el diagnóstico y el tratamiento sino ¿por qué esto pasa y cómo prevenirlo? Este pensamiento dista mucho de lo que persigue el decreto como herramienta fundamental para atacar el problema de la RBA. No sabemos o por lo menos no se ha divulgado, la razón de ese actuar y ello porque el MSPAS no se ha tomado la molestia –como debería ser– de explicar el por qué unos individuos adquieren la resistencia y otros no y por qué y cuáles son los mecanismos más importantes que en nuestro medio favorecen la RBA. Si los tiene con claridad y validez, el MSPAS debería enseñarlos a efecto de entender la razón técnica, científica y política del decreto y apoyarlo.
Por tanto, resulta evidente que se hace necesario en este problema, alinear la experiencia basada en ciencia con el pensamiento político y la toma de decisiones. La primera nos proporciona probabilidades, incertezas, ocurrencias de la problemática, y consideraciones de causa y efecto e intervenciones y potenciales resultados de ello. La segunda demanda de un razonamiento crítico que aúne e integre la evidencia mostrada por el sistema de Salud, con realidades políticas sociales para que, con pensamiento crítico, el político tome decisiones y seleccione intervenciones soportadas por la realidad, a fin de prever resultados y alinear el sistema a ello. Es esto lo que necesita el ataque de la RBA y que no se ha hecho, una divulgación de evidencia crítica basada en investigaciones realizadas en todos los contextos: salubrista, social económico y político, a fin de entender las prioridades en que se debe basar una normativa nacional de este problema.
