Exceso de mortalidad que podría ser evitable en varios grupos de población, igualmente de morbilidad, son situaciones a la vista de nuestra sociedad que nos mantiene como nación, no solo al margen de un desarrollo económico y social, sino también humano.
Existen muchos dilemas sobre el presente y el futuro del sistema nacional de salud (SNS) y quiero principiar con un argumento central. La riqueza de una nación son la calidad humana de sus habitantes y la riqueza de su territorio; si ambos no se logran compaginar y disfrutar por la mayoría, todo tipo de pobreza hace mella en toda la nación. La calidad de los habitantes principia, por lo tanto, en su salud y bienestar.
Estamos a la puerta de un nuevo gobierno. Después de décadas de olvido sustancial de la salud de la mayoría de la población de parte de gobernantes y funcionarios públicos y de una corrupción dentro del sistema que abarca lo público y lo privado, que fue en crecimiento a expensas de los pocos recursos del SNS, como producto tenemos una epidemiología cargada de problemas que van desde desnutrición, infecciones, accidentes, drogadicciones, enfermedades crónicas hasta fuertes problemas de salud mental. El futuro gobernante ha prometido poner la atención sobre los problemas epidemiológicos y las reformas de los servicios nacionales de salud. Mucho se habló de ello en la campaña y solo quiero señalar algunos aspectos que son de prioridad en ello y los cuales se evidenciaron en 2020, durante las fases iniciales y subsecuentes, todas ellas dramáticas y de alto costo material y humano de la pandemia, que pusieron de manifiesto, la necesidad de construir una “salud local”, en muchos contextos. Las reformas del SNS debe subir a la platea de la discusión pública y no quedar solo en papeles y conferencias o mensajes de opinión y denuncias. En realidad, al reformulación del SNS debe ser una obra de rediseño que involucre gobernantes y funcionarios públicos, pero también a la ciudadanía.
Que preguntas se hace necesario responder en tal debate. Al menos creo que son las siguientes: ¿qué reformas necesita realmente el SNS?, ¿Cuáles son las percepciones de los guatemaltecos sobre el SNS? ¿Son correctas estas percepciones? ¿Qué componentes del SNS: atención médica, medidas preventivas y promocionales les gustaría para el futuro? Esas respuestas deben aclararse a través de percepciones de los guatemaltecos y de los funcionarios públicos así como de la ciencia en general. Deben responder y conducir a una reflexión de contraste con la realidad de los hechos epidemiológicos para luego mirar hacia el futuro del SNS. Todo debe empezar por comprender los problemas de salud y bienestar de hoy e identificar luego las elecciones que debemos hacer, (bajar los precios de los medicamentos, por ejemplo, no resuelve el o los problemas nacionales de salud, si de acceso a la curación o control de una enfermedad y por consiguiente tal medida debe ser acompañada de otras más importantes y significativas para la resolución del problema de salud).
El trabajo de reformulación que creo más conveniente, se divide en cuatro etapas bien diferenciadas: la primera parte, en la que se discuten percepciones y realidades. La segunda es de tipo administrativo: escenarios posibles y diseño de procesos. La tercera se refiere a recursos de todo tipo y su relación con una «estructura productiva» del SNS sugerido, ante lo externado en percepciones y realidades y la cuarta sobre cómo optimizar lo que se hará: monitoreo evaluación auditoria social.
Solo como ejemplo de la problemática, analicemos el gasto público en salud. En el estudio Evaluación del Espacio Fiscal para la Salud en Guatemala realizado por OPS, los autores nos muestran la siguiente gráfica:
Gasto Público en salud 2000-2017
La Figura ilustra la evolución del gasto público en salud per cápita, es decir, cuánto gasta la administración pública en promedio por cada guatemalteco, incluidos los niños. Al analizar esa gráfica hay que estar claro: el gasto se mantuvo constante en términos nominales (se redujo en términos reales) entonces podemos decir que la inversión tanto en términos nominales como reales se ha reducido.
Pero también se nos indica por esos autores a nivel nacional en qué se gasta
Cobertura de salud, población y gasto
La gráfica muestra claramente que la gente financia de su bolsillo su salud. Sin embargo, en el uso de este término hay que tener cuidado; lo que muestra la gráfica es que el público financia a veces total a veces parciamente, la atención-curación de sus enfermedades o el control de éstas; no su salud, su prevención,el estar sano; en esto invierte muy poco o nada.
La gran pregunta en este aspecto ejemplificado, es el uso que se le da a las asignaciones presupuestarias ¿es eso correcto? ¿Resuelve la problemática epidemiológica?: la correcta interpretación sería relacionar las respuestas ante los eventos epidemiológicos que vivimos y hemos vivido, cosa que a la fecha se hace muy mal. Sería importante a la luz de esas dos gráficas, evaluar que piensa la gente de los diversos sectores socioeconómicos de la población y sus percepciones al igual que la del sector público y privado involucrado en la salud de la población, contrastarlas y sacar conclusiones que favorezcan el SNS.
Un tanto similar se podría hacer respecto a la calidad de los servicios prestados y sobre la ausencia de otros. Por ejemplo se debe considerar que la percepción del cambio en el gasto público que se pueda sugerir por público y profesionales e instituciones a los servicios, podría estar guiada por la percepción de cambios en la calidad de los servicios ofrecidos. Las respuestas podrían ser de gran valor para los análisis. Por ejemplo, la población guatemalteca ha envejecido mucho en los últimos 20 años y los segmentos de mayor edad de la población, son también los que más necesitan servicios de salud. La percepción de menor gasto público en este sector, tanto en cuidados y atención como en prevención, podría por lo tanto capturar una impresión de servicios de salud insuficientes y deficientes en relación a las necesidades.
¿Por qué señaló y ejemplifico estos dos aspectos: inversión y eficiencia? porque no se analizan en nuestro medio y porque no se fijan estructuraciones del SNS en base a eso. Si nos basamos en los reportes de prensa solamente, aunque a ellos lo refuerzan más que estudios científicos, informes, no sería imposible que guatemaltecos y funcionarios fueran unánimes al responder que tanto el gasto público como la calidad ha empeorado incluso en comparación con hace algunos años previo a la pandemia. La calidad es naturalmente, un concepto multidimensional y complejo de definir pero tampoco existen estudios serios al respecto. Por ejemplo: una referencia clásica de criterios y estándares de calidad es el modelo de Donabedian, que identifica tres posibles dimensiones de la calidad en el ámbito sanitario: » la calidad estructural «, del » proceso asistencial » y del «resultado asistencial». Pero eso se debe contemplar tanto en la atención médica como en la prevención y promoción de la salud. Por ejemplo, la dimensión estructural en la atención médica (centros de salud, hospitales) tiene que ver, por ejemplo, con la disponibilidad y características de las estructuras físicas y del personal de salud. Ser atendido en salas abarrotadas de gente, con baños sucios, interacción solo por cinco minutos con el médico, llevaría a muchos a una evaluación negativa de la «calidad» de la atención. Y hay que estar claro que solo en base al análisis estructural, se queda corta la reformulación del SNS, solo considerar este aspecto, nada dice sobre la calidad del proceso de atención y de prevención y promoción y los resultados en salud y bienestar de usuarios y poblaciones, que se pueden obtener incluso en estructuras con regulares características que pueden diferir de aspectos de la calidad y resultados. La reformulación de un nuevo proyecto del SNS deje considerar estos hechos ¿los han considerado en el nuevo plan de trabajo del nuevo gobierno?
