Las vacunas han sido un gran método para interrumpir la transmisión de muchas enfermedades; pero las vacunas actuales contra el COVID-19, simplemente no son tan efectivas como las vacunas para la viruela, el sarampión y la poliomielitis. Las vacunas COVID-19 reducen la transmisión si las personas vacunadas están infectadas, pero no la elimina por completo. Nuevamente, esto hace que la erradicación sea mucho más preocupante y desafiante.
La causa principal del poco, menguado o parcial efecto que pueda tener un microorganismo en una vacuna, es que los seres microscópicos evolucionan muy rápido, se reproducen a velocidades vertiginosas y crean cientos de generaciones en un día y cada una de ellas presenta sus mutaciones y posibilidades de evadir la respuesta inmune propiciada por la vacuna. Eso es especialmente cierto para un virus pandémico como el SARS-CoV-2, el que está detrás de COVID-19. Cuando una población carece de inmunidad y la transmisión es extensa (muchos se contaminan sintomática y asintomáticamente), las mutaciones virales aparecen con más frecuencia, simplemente debido a la cantidad de virus que se replican en un corto período de tiempo en cada individuo y en todos ellos. Y la creciente presencia de individuos inmunes, significa que los virus que aún pueden transmitir en estas poblaciones parcialmente inmunes se verán favorecidos sobre la versión original.
Para ser claros, las mutaciones son errores (¿aleatorios?) que ocurren cuando un virus se reproduce. En el caso del SARS-CoV-2, a veces ocurren errores (una mutación por sustitución, o tal vez se inserten o elimine algo). Si una mutación realmente cambia la proteína codificada por esa parte de la secuencia de ARN, se denomina mutación no sinónima. Las mutaciones que no dan como resultado un cambio de proteína se denominan mutaciones sinónimas o silenciosas.
Efectivamente, eso es lo que hemos estado viendo, ya que los informes noticiosos advierten sobre la aparición de nuevas variantes (virus con varias mutaciones, lo que los hace distintos de sus ancestros) y cepas (variantes que se ha confirmado que se comportan de manera diferente al original).
Entonces para el caso del Sar-Cov-2 un problema son las variantes y la velocidad con que estas se presentan. Los virus que causan el sarampión, la viruela y la poliomielitis tienen menos diversidad genética, por lo que las variantes, generalmente pueden ser neutralizadas por la inmunidad inducida por la vacuna. Con el SARS-CoV-2, aún no estamos seguros de cuánto impacto tendrán las variantes, pero al menos es teóricamente posible que surgirá una variante que puede escapar por completo a la inmunidad provocada por la vacunación o la infección previa. Por ejemplo, se han estado realizando y se continúan llevando a cabo, pruebas con la variante Ómicron, para determinar si tiene la capacidad de escapar de los anticuerpos generados contra variantes anteriores, y eso es posible. Las mutaciones en la proteína de pico del virus, que se une a las células del huésped y es lo que reconoce el sistema inmunitario, podrían provocar cambios en la secuencia de aminoácidos de la proteína. Si estos cambios ocurren en los lugares correctos, podrían alterar la proteína hasta tal punto que nuestros anticuerpos se unirán a ella con menos fuerza o ya no reconocerán la proteína.
También está el problema de la disminución de la inmunidad con el tiempo. La vacunación contra la poliomielitis, la viruela y el sarampión da como resultado una inmunidad a largo plazo, potencialmente de por vida. Con los coronavirus en general, sabemos que la inmunidad puede disminuir rápidamente, dejando a las personas susceptibles a la reinfección. Desde finales del 2021, estamos siendo testigos de esto con el SARS-CoV-2, tanto en personas vacunadas como previamente infectadas.
Afortunadamente, la tasa de mutación de los coronavirus generalmente es relativamente lenta, debido a la capacidad de revisión del virus que permite corregir algunos errores de replicación. Por lo general, el SARS-CoV-2 acumulará solo dos mutaciones por mes entre los 30,000 pares de bases de su genoma; eso es la mitad de la tasa de un virus de influenza y una cuarta parte de la tasa de VIH. Pero con más de cientos de millones de personas infectadas hasta la fecha, las mutaciones no sinónimas son inevitables.
La solución que se ha encontrado a los problemas mencionados, es simplemente vacunas adicionales, pero eso requiere una campaña de vacunación global regular que tendría que superar los esfuerzos de vacunación en 2022, que en países como el nuestro, donde la campaña de vacunación ha sido pésima y todavía han quedado muchos sin vacunar, ya sea porque rechazaron la vacuna o porque aún no está disponible para ellos, se vuelve lugar para posibles mutantes.
Por consiguiente y como lo ha venido recalcando la OMS, la erradicación es una empresa global. Las intervenciones deben estar disponibles a nivel mundial y ser asequibles, y debe haber un acuerdo entre las naciones sobre que la erradicación no solo es posible sino necesaria y sobre todo debe existir mucha colaboración económica y técnica de los países más poderosos a los menos. Eso vuelve indispensable honestidad, claridad de consenso y un interés social sobre el comercial –cosa que no ha existido– entre los delegados de los países ante ONU y OMS, que son los que deben aprobar si la erradicación es factible, si es un buen uso de los recursos, si todos los países lo valorarían lo suficiente como para contribuir, etc. Incluso suponiendo que todo el mundo esté interesado en trabajar para lograr el objetivo, lo que supone mucho, innumerables problemas logísticos retrasarían y dificultarían el proyecto.
Pero también es claro que, si bien la erradicación es poco probable, tenemos otras opciones. La eliminación de infecciones (reducción a cero dentro de áreas geográficas definidas) puede ser posible, pero incluso eso requeriría muchos años de trabajo sostenido. La eliminación sería más fácil si tuviéramos vacunas de segunda generación que pudieran proporcionar inmunidad a largo plazo y una mejor protección contra las infecciones «avance», pero no está claro si alguna vacuna contra el coronavirus puede hacer esto, dado que incluso la infección no lo hace.
Mientras consideramos el objetivo más elevado de la eliminación, a corto plazo debemos apuntar simplemente al control: reducción de la incidencia a un nivel aceptable, debido a esfuerzos deliberados. Esto tendrá un costo, probablemente más alto de lo que muchos expertos en salud pública se sienten cómodos y de las posibilidades de los países pobres y que mantienen bajas inversiones en salud, de miles de muertes por COVID-19 cada año y resultados crónicos adicionales, como COVID prolongado. Afortunadamente, la combinación de vacunación, inmunidad inducida por infección y tratamientos novedosos, debería reducir el riesgo de infección grave y muerte por COVID. Probablemente será necesaria la vacunación anual, para mantener alta la inmunidad y responder a cualquier variación en el virus circulante, como ocurre con la gripe. Algunas personas también pueden optar por usar mascarilla en momentos de aumento de infecciones.
Necesitamos ser honestos acerca de qué esperar en el futuro. Es probable que el espectro del COVID-19 siempre esté aquí, pero con intervenciones se puede desmontar. Es poco probable que podamos –aunque los políticos y los medios difundan que sí– lograr el «regreso a la normalidad» que tantos desean desesperadamente, pero tampoco pueden y existen las ilusiones de erradicación. El combate debe continuar.
Ante todo, no debemos olvidar que aún no se comprende exactamente pero tampoco podemos predecir qué puede hacer que el virus sea más transmisible como que tal vez permita una mejor unión a las células huésped; mayores cantidades del virus en el sistema respiratorio; una mejor replicación viral; una combinación de todo eso o algo completamente diferente. Se están realizando experimentos para resolver esto, en laboratorios de todo el mundo.
