Alfonso Mata
La diabetes mellitus es una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo y se prevé que aumente sustancialmente en las próximas décadas.
Decíamos en el artículo anterior que en general, las enfermedades infecciosas son más frecuentes y/o graves en pacientes con diabetes mellitus, lo que potencialmente aumenta su morbimortalidad. Es claro que las complicaciones de la diabetes mellitus: patología vascular y perfusión reducida, neuropatía sensorial y neuropatía autonómica que implica sensibilidad disminuida a estímulos dolorosos y traumatismos repetidos, reducción de la sudoración, retención urinaria, alteraciones de la movilidad y absorción gastrointestinal, confieren un riesgo adicional de infección. Otras afecciones relacionadas con la diabetes mellitus como aumento de la masa corporal, deshidrosis e infecciones cutáneas superficiales (especialmente en los pliegues corporales), las inyecciones de insulina, incluso si son esporádicas, pueden ayudar a la infección. Además, las personas con diabetes están expuestas a riesgos de infección asociados con procedimientos invasivos o semi-invasivos (p. Ej., Asistencia hospitalaria general, diálisis, cirugía).
La mayor frecuencia de infecciones en los pacientes diabéticos se debe al entorno hiperglucémico producto de la mala secreción y /o acción de la insulina que favorece la disfunción inmunológica. En tal sentido debemos tener claro que la diabetes no solo es una enfermedad metabólica. A eso se suma menor producción de interleucinas en respuesta a la infección; quimiotaxis reducida y actividad fagocítica, inmovilización de leucocitos polimorfonucleares; glucosuria, dismotilidad gastrointestinal y urinaria.
La diabetes se asocia con varias complicaciones fuera de las infecciones que incluyen: enfermedades vasculares e insuficiencia renal, que en última instancia afectan la supervivencia general de estos pacientes.
No extraña entonces que exista en un paciente de 50 años diabético bien tratado, una muerte promedio de 6 años antes que en una persona no diabética de esta edad y que la calidad de vida sea más pobre. Las enfermedades infecciosas contribuyen sustancialmente a la reducción de la esperanza de vida de las personas diabéticas.
Seguimos sin entender del todo si es causa o efecto
Pero no del todo andamos perdidos. Hay pruebas contundentes que apuntan a un papel clave de los microbios en la diabetes mellitus, como agentes infecciosos asociados con el estado diabético y como posibles factores causantes de la diabetes mellitus. Las infecciones relacionadas con la diabetes mellitus involucran bacterias, virus, hongos, parásitos y, posiblemente, priones.
Pero hay cosas que si deben preocupar; una de ellas -siendo los diabéticos tan susceptibles a las infecciones bacterianas- su resistencia a los antibióticos. En primer lugar, debido a las defensas deterioradas y las complicaciones de la enfermedad, las personas con diabetes son propensas a nuevas infecciones y recurrencias [infección del tracto urinario (ITU), periodontitis, neumonía, piel y tejidos blandos (incluido el pie diabético), osteomielitis, peritonitis]. Las infecciones poco frecuentes que ponen en peligro la vida son más frecuentes en personas con diabetes que en personas sin diabetes (infección necrosante de tejidos blandos, pielonefritis enfisematosa, colecistitis enfisematosa, otitis maligna, infección perioperatoria). Por tanto, el uso de antimicrobianos es más frecuente en el diabético. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de las infecciones son fundamentales para las personas con diabetes.
Ante esa problemática, son varias las asociaciones mundiales que abogan por la práctica de Inmunización antineumocócica y antigripal para las personas con diabetes. La OMS recomienda la vacunación contra el virus H1N1, que es una vacuna de dosis única, para minimizar la morbilidad y mortalidad relacionadas con el virus. Estas vacunas reducen el número de infecciones respiratorias, el número y la duración de las hospitalizaciones, las muertes por infecciones del tracto respiratorio y los gastos médicos relacionados con la influenza y la neumonía. A pesar de estos beneficios, la cobertura de vacunación en personas con DM en nuestro medio es nula.
Algo a favor tiene el diabético: las propiedades antimicrobianas de la metformina, podrían reforzar los tratamientos antiinfecciosos en personas con diabetes y la metformina en sí influye en la composición del microbioma intestinal.
Pero sigamos sobre resistencia a antimicrobianos. Dado que las personas con diabetes están más expuestas a los antimicrobianos, que las personas sin diabetes por la mayor cantidad y variación a infecciones, la resistencia a los medicamentos antimicrobianos cabe esperar que sea particularmente más frecuente en este grupo. Por ejemplo, en comparación con las personas sin diabetes, la diabetes mellitus implica un mayor riesgo de fracaso del tratamiento con Helicobacter pylori, lo que sugiere la necesidad de regímenes específicos para su erradicación.
En la actualidad hay otro problema en el manejo de la diabetes La adición más reciente a las opciones terapéuticas ya conocidas, para el tratamiento de la DM2 que son los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). Tres productos se empiezan a comercializar: canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Los inhibidores de SGLT2 reducen la hiperglucemia al aumentar la excreción urinaria de glucosa. Estos agentes han demostrado un beneficio clínico significativo con respecto a la pérdida de peso, bajo riesgo de hipoglucemia, reducción de la presión arterial, reducción de eventos cardiovasculares y renales en pacientes de alto riesgo, lo que lleva a su creciente popularidad para la lucha contra la DM2. Sin embargo, todos los inhibidores de SGLT2 tienen en común que el uso crónico se asocia con un aumento definido de infecciones con las siguientes características: gravedad leve a moderada, incidencia dependiente de la dosis del fármaco.
Algo que ha tomado en serio la investigación últimamente es la relación entre las parasitosis con a diabetes. Las parasitosis son frecuentes en nuestro medio. En un estudio de Indonesia, la prevalencia de la infección por helmintos transmitidos por el suelo (áscaris, trichuris, anquilostomas, estrongiloides) se relacionó inversamente con la resistencia a la insulina. Otras investigaciones también muestran una relación inversa entre la prevalencia decreciente de infecciones por helmintos y la prevalencia creciente de enfermedades metabólicas (hipótesis de la higiene). Una forma por la cual las infecciones por helmintos pueden modular la resistencia a la insulina y la inflamación asociada se ha estudiado ya. La esquistosomiasis parece proteger contra la diabetes mellitus. Pero al respecto, todavía faltan estudios más claros y precisos sobre esta relación.
Con respecto al ambiente
Epidemiológicamente, los espacios verdes se asocian con un menor riesgo de DM2, mientras que el aumento de los niveles de contaminación del aire y el ruido se asocian con un mayor riesgo. Así, un factor de riesgo importante es la propia urbanización, que está vinculada al consumo de alimentos poco saludables, el sedentarismo, la escasa exposición a la luz solar.
Los ensayos controlados aleatorios realizados alrededor del mundo han establecido que la modificación del estilo de vida con actividad física y dietas saludables, puede retrasar o prevenir la DM2. Dieta con alimentos procesados, ingesta inadecuada de calorías, macro y micronutrientes, vitaminas, falta de ejercicio, falta de sueño, disruptores endocrinos, inflamación crónica todos ellos pueden provocar alteraciones favorecedoras de diabetes. Para prevenir la DM2, la OMS recomienda limitar el consumo de ácidos grasos saturados a menos del 10% de la ingesta energética total y lograr una ingesta adecuada de fibra dietética (mínimo 20 g al día), reducir la ingesta de azúcares libres a menos del 10% del total y la actividad física 3-5 días a la semana durante al menos 30-45 min.
Recordemos también que aunque la medicina se ocupa principalmente de las bacterias patógenas, una interacción simbiótica de las bacterias intestinales con el cuerpo humano forja el sistema inmunológico. Los microbios intestinales participan en la descomposición de los polisacáridos, la absorción de nutrientes, la permeabilidad intestinal, la modificación de los ácidos biliares, las respuestas inflamatorias y pueden producir vitaminas y nutrientes. Las alteraciones en la flora y las proporciones se asocian con aumento de peso y resistencia a la insulina.
