Alfonso Mata
Dos procesos principales impulsan la patogenia de COVID-19: al comienzo, la enfermedad es impulsada principalmente por la replicación del coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Más adelante en el curso de la infección, una respuesta inmune / inflamatoria exagerada al virus que conduce al daño tisular y por el estado de salud del infectado.
Con base en ese conocimiento, la reflexión clínica ha caminado por dos vías: se anticipa que las terapias antivirales tendrían el mayor efecto al principio del curso de la enfermedad, mientras que las terapias inmunosupresoras / antiinflamatorias probablemente sean más beneficiosas en las últimas etapas de COVID-19.
Los grupos a riesgo
Se dice que las personas de todas las edades corren el riesgo de contraer infecciones y enfermedades graves. Sin embargo, la probabilidad de enfermedad grave por COVID-19 es mayor en las personas ≥ 60 años, las que viven en un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo y las que padecen enfermedades crónicas. Las afecciones que pueden conducir a un alto riesgo de COVID-19 grave incluyen: cáncer, enfermedad renal, obesidad, enfermedad de células falciformes y otras afecciones inmunodeficientes. Los receptores de trasplantes y las personas embarazadas también corren un mayor riesgo de COVID-19 grave.
Los datos emergentes de varios países sugieren que las minorías raciales y étnicas experimentan tasas más altas de COVID-19, hospitalización y muerte posteriores. Sin embargo, los datos de vigilancia que incluyen la raza y el origen étnico, no están disponibles para la mayoría de los casos. Los factores que contribuyen al aumento de la carga de COVID-19 en estas poblaciones pueden incluir la sobrerrepresentación en entornos laborales que confieren mayores riesgos de exposición a COVID-19, desigualdad económica (que limita la capacidad de las personas para protegerse contra COVID-19 exposición), desventaja del vecindario y falta de acceso a la atención médica. Son las desigualdades estructurales en la sociedad que contribuyen a las disparidades en la salud de los grupos minoritarios raciales y étnicos, incluidas tasas más altas de afecciones comórbidas mal diagnosticadas y controladas, lo que aumenta aún más el riesgo de desarrollar COVID-19 grave.
Si bien COVID-19 es principalmente una enfermedad pulmonar, los datos emergentes sugieren que también conduce a complicaciones cardíacas, dermatológicas, hematológicas, hepáticas, neurológicas, renales, y otras complicaciones. Los eventos tromboembólicos también ocurren en pacientes con COVID-19, y el riesgo más alto ocurre en pacientes críticamente enfermos.
Actualmente se desconocen las secuelas a largo plazo de los sobrevivientes de COVID-19. Se han descrito síntomas persistentes después de la recuperación de un COVID-19 agudo. Por último, la infección por SARS-CoV-2 se ha asociado con un síndrome inflamatorio potencialmente grave en los niños (síndrome inflamatorio multisistémico en niños, o MIS-C).
Primeras elecciones terapéuticas en las primeras etapas
En las primeras etapas de la infección, antes de que el huésped haya montado una respuesta inmune eficaz, las terapias basadas en anticuerpos anti-SARS-CoV-2 pueden tener la mayor probabilidad de tener efecto. En este sentido, aunque no hay datos suficientes de ensayos clínicos para recomendar a favor o en contra del uso de cualquier terapia específica en este contexto, los datos preliminares sugieren que los pacientes ambulatorios pueden beneficiarse de recibir anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2 al principio del curso de la infección.
Remdesivir, un agente antiviral, es actualmente, el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de COVID-19. Se recomienda su uso en pacientes hospitalizados que requieran oxígeno suplementario. Sin embargo, no se recomienda de forma rutinaria para pacientes que requieren ventilación mecánica debido a la falta de datos que muestren beneficios en esta etapa avanzada de la enfermedad.
Se ha encontrado que la dexametasona, un corticosteroide, mejora la supervivencia en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno suplementario, con el mayor efecto observado en pacientes que requieren ventilación mecánica. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente el uso de dexametasona en este entorno.
Los paneles terapéuticos de todo el mundo, continúan revisando los datos clínicos más recientes para proporcionar recomendaciones de tratamiento actualizadas para los médicos .
Prevención y profilaxis de la infección por SARS-CoV-2
En general y desde el punto de vista de directrices de tratamiento de COVID-19, la mayoría de sistemas de salud de los países no recomienda utilizar ningún agente para la profilaxis previa a la exposición (PrEP) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) aunque en algunos la opinión de expertos ha recomendado profilácticamente el uso de antiinflamatorios en algunos grupos de riesgo.
Medidas generales de prevención
Se cree que la transmisión del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se produce principalmente a través de gotitas respiratorias transmitidas de una persona infecciosa a aquellas que se encuentran a 1.5 metros de distancia de la persona. Con menos frecuencia, la transmisión por el aire de pequeñas gotas y partículas de SARS-CoV-2 que están suspendidas en el aire, puede resultar en la transmisión a personas que están a más de esa distancia de un individuo infeccioso. Aunque es poco común, la infección a través de esta vía de transmisión también puede ocurrir en personas que pasan por una habitación que antes estaba habitada por una persona infecciosa. La infección por SARS-CoV-2 por transmisión aérea de pequeñas partículas, tiende a ocurrir después de una exposición prolongada (> 30 minutos) a una persona infectada que se encuentra en un espacio cerrado con poca ventilación.
El riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 se puede reducir, cubriendo la tos y los estornudos y manteniendo una distancia de al menos 1.5 mts de los demás. Cuando no es posible un distanciamiento constante, cubrirse la cara puede reducir aún más la propagación de gotitas infecciosas de personas con infección por SARS-CoV-2 a otras. Lavarse las manos con frecuencia también es eficaz para reducir el riesgo de infección.
Vacunas
Las vacunas contra el SARS-CoV-2 se están aplicando de manera agresiva. El desarrollo de vacunas suele ser un proceso largo, que a menudo requiere múltiples candidatos antes de que uno demuestre ser seguro y eficaz. Para abordar la pandemia actual, se están utilizando varias plataformas para desarrollar vacunas candidatas, plataformas estándar, como vacunas inactivadas, vacunas vivas atenuadas y vacunas de subunidades de proteínas, incluidas estrategias basadas en ARN y estrategias de vectores de replicación y no replicación, con la esperanza de identificar una vacuna segura y eficaz contra el SARS-CoV-2 que pueda utilizarse en un futuro próximo. Los datos de ensayos clínicos muestran que las vacunas autorizadas por OMS están disponibles con un buen grado de eficacia y seguridad. La Administración de Drogas y Alimentos de países desarrollados ha emitido una autorización de uso de emergencia para esas vacunas y está discutiendo el uso de otras.
Algunos productos derivados de la sangre humana
Se obtienen de personas que se han recuperado de la infección por SARS-CoV-2 (p. Ej., Plasma de convalecencia, productos de inmunoglobulina). Se postula que estos productos heterogéneos tienen propiedades antivirales directas, como con el plasma de convalecencia, y / o efectos inmunomoduladores como los que se observan con las células madre mesenquimales. Además, se han desarrollado anticuerpos monoclonales neutralizantes dirigidos contra el SARS-CoV-2 y se están investigando en ensayos clínicos.
No hay datos suficientes de ensayos clínicos aleatorizados bien controlados y con el poder estadístico adecuado, para que los expertos recomienden en base a evidencias científicas a favor o en contra del uso de los productos derivados de la sangre para el tratamiento de COVID-19. Eso queda a criterio médico en estos momentos y de esa cuenta miles de pacientes han recibido plasma de convalecencia COVID-19. Los datos disponibles sugieren que las reacciones adversas graves tras la administración de plasma de convalecencia de COVID-19 son poco frecuentes y coherentes con los riesgos asociados con las infusiones de plasma para otras indicaciones.
Profilaxis previa a la exposición
Ya dijimos que científicamente no se recomienda usar ningún agente para la profilaxis previa a la exposición al SARS-CoV-2 (PrEP). La razón fundamental es que en la actualidad, no se conoce ningún agente que pueda administrarse antes de la exposición al SARS-CoV-2. Los ensayos clínicos, continúan investigando varios agentes, que incluyen emtricitabina más tenofovir alafenamida o tenofovir disoproxil fumarato, hidroxicloroquina y suplementos como zinc, vitamina C y vitamina D. Se están desarrollando estudios de anticuerpos monoclonales que atacan al SARS-CoV-2.
La profilaxis posterior a la exposición
En la actualidad, no se conoce ningún agente que pueda administrarse después de la exposición a la infección por SARS-CoV-2 (es decir, como PEP) para prevenir la reinfección.
