Alfonso Mata
Del uso del placebo
El ejercicio profesional del médico, a veces se tropieza con un callejón sin salida ante un diagnóstico difícil de determinar, esta situación se convierte en desafío fuerte, tanto de conocimientos como de pensamientos morales y éticos, ante el dilema del diagnóstico sin concepto preciso ¿debo recetar el médico a alguien un placebo a sabiendas que lo es?
Cuando hablamos de placebos, estamos hablando de dos cosas. Uno es una cápsula de azúcar o almidón, la cual se caracteriza por ser absolutamente inerte, sin ningún efecto farmacológico pero en otras ocasiones se habla de algo que tiene un medio efecto como vitaminas o aspirina pero que es más o menos irrelevante como tratamiento. En ambos sentidos, resulta atrayente este tema, porque más o menos la mitad de los médicos de diferentes culturas manifiestan que nunca darían un placebo pero un cuarto dice que sí y un 20% dice que depende. Muchos estudiantes de medicina de la época de los sesenta o setentas, recordamos las famosas inyecciones de agua destilada en pacientes que se diagnosticaban como: distónicos neurovegetativos.
Sea como sea, alguna vez nos enfrentamos con el dilema del placebo, todos hemos tenido que enfrentar pacientes que siempre vuelven en busca de una medicamento y sabemos que si no le ordenamos nada, ellos manifiestan su inconformidad calificándonos de malos e incluso nos atribuyen indiferencia hacia su enfermedad o hacia su cultura y grupo y buscarán incluso a otro médico. Cuando la evidencia es clara: no hay daño biológico aparente, ni físico, si emocional y mental, seguros decimos adelante.
¿Qué debemos hacer? ¿zafarnos?
La realidad es que muchas veces, aun cuando nosotros sepamos que la ansiedad de nuestro paciente no se relaciona necesariamente con enfermedad alguna, en ese momento estamos en la
posibilidad de recetar algo como la aspirina o el acetaminofén en muchos casos como un símbolo o una necesidad nuestra, de mantener una relación con el paciente y aliviarlo e incluso para asegurarnos que no usará una medicina alternativa y nos olvidará.
Otras veces nuestro pensamiento de crear dependencia va más allá de la prescripción, es un reto a observar y darle seguimiento a la evolución y el malestar del paciente, lo que indudablemente puede ir cargado de un sentimiento de que el paciente sepa que nos interesa y que no nos olvida. Pero enviarlo a otro colega por quitárnoslo de encima a sabiendas del diagnóstico, eso si no está bien.
Más detrás de la decisión de dar un placebo, debe haber siempre un hecho: el placebo tiene un efecto y cuando su uso llena las expectativas del paciente y del médico, esto se transforma en éxito.
Pero ¿funciona o no el placebo?
Todos hemos oído o experimentado con casos en que hemos tenido éxito; la ciencia misma, la evidencia clínica, ha documentado que un gran número de personas, en la actualidad responden a la medicación del dolor en parte debido al efecto del placebo; ¿a quién no le ha pasado ante el paciente que no mejora pero que tampoco tiene evidencia biológica y clínica de daño, decirle a su paciente: “No le voy a dar un medicamento fuerte y peligroso, sino este que es muy bueno y le quitará la ansiedad, probemos a ver si le quita el dolor y la ansiedad” .
Lo que muchas veces nos preocupa (o debe preocupar) de la conducta de utilizar un placebo, es el delimitar la barrera de la ética ante el silencio. Pero de una cosa debe estar usted médico claro: luego de que el paciente ha seguido la prescripción y usted observado el resultado, usted debe decirle de que se le ha dado un placebo con la esperanza de que le haga sentir mejor. El espíritu que nos debe animar a usarlo, es que el placebo tiene efecto sobre el malestar, aunque se debe ser claro con la persona, de que nuestra creencia es que no tiene una enfermedad importante y que no hay nada de gran importancia que se le tenga que tratar”.
Lo que en el fondo -luego de observar usted la reacción del paciente y si fue positiva- usted debe aclarar con el paciente, es que usted no puede dejar que él crea o se convenza que el placebo es un tratamiento que obedece a que tiene una enfermedad real si responde al placebo”. Entonces, parte del uso del placebo, si es que uno lo usa, es ponerle en claro al paciente lo que hemos hecho con él. Por supuesto que cabe la posibilidad de lo que usted está pensando “el paciente se enojará mucho y podrá decir que está abusando de él o que lo humilla”. Independiente de la reacción del paciente, usted debe decirle que precisamente esperaba ver el efecto del placebo en el problema que le afecta y su respuesta al mismo, precisamente porque es parte de lo que usted necesita conocer en orden de tratarlo mejor.
En resumen y en general
No creo que el placebo deba estar fuera de las herramientas terapéuticas. Lo que me parece fuera de límites es no decir la verdad a la larga a su paciente. Si usted va a probar enfoques del placebo con sus pacientes, creo que debe tener una estrategia para investigar a ellos y hacerles saber lo que se hizo, para lo que la confianza todavía se puede mantener entre usted y su paciente.
LAS PRUEBAS DE TAMIZAJE: un tema que se olvida
Esto viene muy al caso porque ante la falta de pruebas diagnósticas veraces y suficientes, los médicos se ha visto precisados a utilizar la clínica como recurso diagnostico en muchos casos de COVID-19. En la última década, alrededor del mundo, las pruebas de tamizaje, no cumplen con los objetivos para la detección de muchos tipos de enfermedades: Ejemplifiquemos con el cáncer. Excepto para el cáncer colon-rectal, de mama, de útero y próstata (y esto en los países desarrollados). Sin embargo, los sobrevivientes de cáncer mantienen las metas esperadas para todos los tipos de cáncer, excepto el cáncer de cuello uterino. ¿Por qué es necesario incrementar esto, cosa que ni nuestros clínicos ni nuestras enfermeras están haciendo?
Tres razones al menos se me ocurren darle para que se preocupe usted y su médico del tamizaje con su paciente: 1. hay una gran necesidad de incrementar las medidas de prevención del cáncer en Guatemala por su aumento de incidencia, especialmente para la detección temprana 2. Una conducta preventiva temprana, ayuda a reducir la carga de esta enfermedad en la sociedad en términos de calidad de vida, el número de vidas perdido y 3. Disminuye los costos de tratamiento y mantenimiento del paciente a la sociedad y a la familia.
La investigación en Guatemala sobre cáncer, muestra que las tasas de cumplimiento para detectar pacientes y necesidad en ellas de tamizaje no se realiza, lo que puede tener graves consecuencias para las perspectivas de salud de nuestras usuarias y eso se hace, a pesar de que el personal conoce que diagnósticos tempranos con tratamientos efectivos, prolongan sobrevivencia.
Hay algo también que no estamos haciendo: no damos seguimiento apropiado a las sobrevivientes que han sido tratadas, y otro elemento aun más delicado que no atendemos, las disparidades para atención al tamizaje, pues las clases socioeconómicas con más necesidad, no son atendidas. Es importante retomar con más seriedad y eficiencia este tema, dentro de la política de salud del sistema de salud.
