Alfonso Mata
En diferentes medios de comunicación, públicos y privados, vemos cantidad de pronósticos sobre el avance y evolución de la enfermedad pero ¿cuánto de eso se realiza con datos confiables y adecuados?
Estimar y predecir el alcance y la letalidad del brote de Coronavirus 2019 (COVID-19) es obviamente un desafío, que debería de trabajar, estimar y difundir el MSPAS; pero ese trabajo en la actualidad se puede obtener para Guatemala en muchas declaraciones e informes controvertidos aparecidos en medios de comunicación, conferencias y redes sociales. Un flujo cada vez mayor de información, disponible de inmediato y accesible en línea que muchas veces resulta controvertida.
Los nuevos datos sobre enfermos complicados, graves hospitalizados en las unidades de tratamiento intensivo (UTI), muertos, sus características están disponibles pero toda ella es información poco estandarizada, no solo dentro del país, sino de países.
En medio de ese maremágnum de información, las preguntas clave en nuestro medio, siguen sin respuesta: ¿Cómo se está trasmitiendo el virus en la población (su tiempo, su espacio)? ¿cuánto dura el período de incubación, cuál es el papel de los infectados asintomáticos, cuál es el número reproductivo definitivo (R0)?, ¿cuánto tiempo persiste la eliminación del virus después de la desaparición de los síntomas, quién está en riesgo de los cursos graves vistos en nuestros pacientes? y en última instancia, ¿qué tan alto es el índice de letalidad?.
Las respuestas precisas a todo ello son críticas para predecir la dinámica del brote, para adaptar medidas de prevención apropiadas y efectivas, y para prepararse para una pandemia potencial y para orientar a los médicos y responsables de la salud. Por ejemplo, las estimaciones precisas de la tasa de letalidad y la fracción de infecciones que requieren hospitalización, son críticas para poder decidir sobre la distribución y manejo y determinar la carga socioeconómica de las intervenciones de control de infecciones y la potencial necesidad de atender situaciones colaterales (alimentación, suplementos, profilaxis).
Por lo tanto, una de las cifras más importantes para determinar, es la tasa de casos asintomáticos y leves, que permiten poner en claro la difusión, los cursos severos y tasas de mortalidad en un contexto preciso; y esa es precisamente de la información que carecemos, pues solo se puede tener, realizando test de situación.
En la actualidad, es tentador estimar la tasa de letalidad al dividir el número de muertes conocidas por el número de casos confirmados (sin tener precisión ni en estos ni en los no confirmados, es como jugar a la lotería, algunos de los que han hecho el ejercicio en la actualidad le van a atinar). En conclusión el número resultante, sin embargo, no representa la verdadera tasa de letalidad y puede estar desactivado por órdenes de magnitud. El diagnóstico de infección viral precede a la recuperación o la muerte de días a semanas y, por lo tanto, el número de muertes debe compararse con los recuentos de casos anteriores, lo que explica este retraso que aumenta la estimación de la tasa de letalidad.
Por otro lado, es probable que los casos en las estadísticas oficiales sean una subestimación severa del total de infectados (cosa más que segura por la falta de conocimiento de asintomáticos y sintomáticos leves). Explicar esta subestimación disminuirá la tasa de letalidad y también la zozobra de la población y económica. El tiempo entre el diagnóstico y la muerte / recuperación y el grado de subregistro variarán con el tiempo, así como entre ciudades y países. La Figura 1 ilustra un ejemplo de cómo estas incertidumbres se manifiestan utilizando los datos de lo sucedido en un país.
El gráfico nos muestra cómo la proporción de la cantidad de muertes confirmadas y los recuentos de casos, cambiaron con el tiempo al tenerse pruebas adecuadas y suficientes. Los recuentos de casos cambian y se corrigen por subregistro de 3 o 30 veces (líneas continuas y discontinuas, respectivamente) y se toman 2, 4 y 7 días antes de la fecha del recuento de muertes confirmadas. Este último está destinado a ilustrar el efecto del retraso entre el diagnóstico y la muerte o recuperación. Este retraso real es probable que sea más de una semana en la realidad.
Pero tambien hay pruebas poblacionales que probablemente subestiman la escala del brote, ya que los pacientes asintomáticos o pacientes después de la recuperación de la infección ya no pueden ser positivos o se vuelven negativos. Se necesita un ensayo serológico específico para el virus, para evaluar firmemente la tasa de exposición pasada y puede ayudar a evaluar la inmunidad del grupo.
Un aspecto intrigante del brote hasta ahora es la discrepancia entre las estimaciones de la tasa de letalidad reportada por diferentes países, pero eso no debe asustar. Diferentes métodos de testar la presencia del virus y sus componentes, de entender los brotes, diferencias de calidad de análisis y por supuesto de las formas de registro de mortalidad, pero sobretodo de hacerle frente a la epidemia y sus causas, juegan en esas explicaciones de diferencias. Las incertidumbres y la variación espacio-temporal de todo el fenomeno es muy grande si no se mejoran los sistemas y herramientas de medición.
En conclusión: La subdetección de casos leves o asintomáticos ha sido el talón de Aquiles de nuestro sistema de salud y puede aumentar aún más, después de un mayor crecimiento del brote, ya que el sistema de salud y las capacidades de prueba serán aún menos accesibles.
En consecuencia, los números oficiales de casos, complicados, recuperados y muertes en un momento dado reportados, podrán representar la «punta del iceberg», lo que puede sesgar las estimaciones de mortalidad de casos, hacia pacientes que presentan una enfermedad más grave y un desenlace fatal.
Lo que si no puede pasarse desapercibido es que la atención de apoyo preventivo y curativo montado por el gobierno y la respuesta de la sociedad al momento, ha sido exitoso y beneficioso y ha sido crucial para la detección del avance de la epidemia, si comparamos lo sucedido con la pandemia en nuestro país, con lo sucedido en otros países. Las diferencias en las tasas de letalidad pueden deberse a diferencias de cuidados y atención especializada mostrada en la atención médica al existir pocos casos (cosa esperada con la cuarentena). Por lo tanto la oferta de capacidades para la atención médica y específicamente los cuidados intensivos de calidad a sido posible gracias a que la baja demanda lo ha permitido. Esa inclinación de una oferta de la atención mayor a la demanda, sumado a las medidas de distanciamiento social con un efecto positivo en el retraso de aparecimiento de casos y enlentecimiento de la trasmisión viral propicia que la escalada de la infección hasta el momento sea lenta y propicia un mejor y exitoso tratamiento de los casos complicados. Hipótesis que resulta valedera al momento. Sin embargo y con visión de futuro, no debemos olvidarnos que la inmunogenética y los factores socioeconómicos pueden contribuir potencialmente a las diferencias en la susceptibilidad a la enfermedad cuando se descuiden las medidas implantadas. Estamos en una situación en que se vuelve necesario un conjunto de directrices sobre aspectos éticos, médicos y sociales de las decisiones. En todos los casos, las decisiones deben basarse en reglas honestas, sólidas, transparentes y comprensibles.
| Un médico norteamericano escribió hace poco lo siguiente
La suposición más peligrosa que estamos haciendo es que hay muy pocos casos asintomáticos por ahí. Por lo que sabemos, millones y millones de personas ya podrían haber contraído este virus sin ningún efecto notable. Si observamos el % de pruebas positivas en la mayoría de las áreas, generalmente es entre 3-15%. En los EE. UU., Dado que la mayoría de las personas no han tenido acceso a una prueba, no tenemos idea de cuántas personas la han tenido. Por lo que sabemos, el 10% de las personas en todo el país han tenido el virus, lo que equivaldría a 33 millones de personas, lo que pondría la tasa de mortalidad en 0.018%. No digo que sea así, sino hasta que comencemos a tomar muestras aleatorias de la población, con o sin síntomas. no tendremos idea de cuán extendido está realmente esto. |
