Alfonso Mata
DEFINICIÓN
Muchas personas en nuestro medio viven con enfermedades crónicas, tienen múltiples afecciones a la vez. La multimorbilidad se define aquí como la coexistencia de dos o más enfermedades en una persona, donde una no es necesariamente más central o importante que las otras.
La multimorbilidad afecta la calidad de vida, la capacidad para trabajar y la empleabilidad, la discapacidad y la mortalidad. Actualmente, los médicos tienen guías limitadas o evidencia no suficiente, sobre cómo abordar las decisiones de atención para tales pacientes.
QUÉ SABEMOS DE LA MAGNITUD DEL PROBLEMA
Las estadísticas mundiales nos dicen que aproximadamente uno de cada cuatro adultos, tiene dos o más afecciones crónicas, y la mitad de los adultos mayores, tienen tres o más afecciones crónicas. La prevalencia de afecciones crónicas múltiples (ACM) entre las personas aumenta con la edad y es sustancial entre los adultos mayores, aunque muchas personas con menos de 65 pueden tenerla. También se afirma que el número de personas con ACM aumentará drásticamente en los próximos años.
La comorbilidad se reconoce cada vez más como un problema clínico crítico en la atención médica, en parte porque es un predictor independiente de efectos y resultados adversos, especialmente de la calidad de vida, mortalidad, atención médica, discapacidad y complicaciones del tratamiento. Más allá de los efectos físicos y mentales que afectan las condiciones individuales, afecta la organización y el funcionamiento familiar y de los sistemas nacionales de salud.
La presencia de multimorbilidad también indica un mayor riesgo de condiciones adicionales; las personas con multimorbilidad corren un mayor riesgo de ser diagnosticadas con dos o más enfermedades nuevas que las que no tienen ninguna enfermedad. En presencia de múltiples condiciones, esta perspectiva convierte a la persona que la tiene, en un marco ineficaz para el manejo de todas las condiciones crónicas y los sistemas de salud no están del todo preparados para atender bien a estas personas.
Resulta pues claro, que la incidencia y la prevalencia de multimorbilidad aumenta con la edad, pero no es solo un problema para los adultos mayores. Como resultado de los avances en la atención médica y la salud pública, una proporción creciente de personas, tiene multimorbilidad. En un estudio de cohorte australiano, más del 40 por ciento de las personas con multimorbilidad tenían menos de 60 años. Entre los niños, donde la definición de una enfermedad crónica es menos clara, las estimaciones de prevalencia varían desde menos del uno por ciento hasta el 44 por ciento de los niños con multimorbilidad.
En las poblaciones más jóvenes, el 35% de los adultos discapacitados tienen tres o más afecciones crónicas. Si bien es importante observar cuántas personas tienen multimorbilidad y qué condiciones específicas tienen, también vale la pena considerar lo que eso significa de atención, el sistema de salud actual no está preparado para hacerlo.
El problema no solo es para Guatemala, entre las mujeres norteamericanas en que se examinan cinco enfermedades (enfermedad coronaria, apoplejía, diabetes mellitus, artritis y enfermedad crónica del tracto respiratorio inferior) los resultados revelan que menos del 20 por ciento de ellas con enfermedad coronaria tienen esa enfermedad sola y si alguna de las otras cuatro. Hallazgos similares sobre la frecuencia con que la enfermedad se produce aisladamente se encontraron para el accidente cerebrovascular, la diabetes mellitus y la enfermedad crónica del tracto respiratorio inferior. La enfermedad solitaria sería más pequeña, si se considerara un conjunto más grande de enfermedades. Más del 50% de estas mujeres no están siendo bien atendidas en cuanto a su problema de comorbilidad. Este trabajo demuestra que la multimorbilidad es la norma, no la excepción, para muchas enfermedades crónicas. El trabajo epidemiológico realizado hasta la fecha, resalta la necesidad de comprender la patogénesis subyacente de la multimorbilidad y de identificar objetivos para los enfoques preventivos.
ENFOQUE DEL PROBLEMA
La comorbilidad a menudo se ha estudiado y tratado en la práctica clínica, desde la perspectiva de una enfermedad índice o primaria, y típicamente se pueden considerar una o más enfermedades comórbidas a su alrededor. Estas enfermedades pueden afectar el curso y el tratamiento de la enfermedad índice en diversos grados. Este marco puede crear planes de tratamiento inconexos para cada una de las enfermedades y volverse engorroso en pacientes con varias enfermedades coexistentes. Por consiguiente, la utilidad de un marco, donde una enfermedad se considera central o primaria, no está claro cuando se considera el sistema óptimo de atención y salud para las personas con multimorbilidad, a menos que una enfermedad sea verdaderamente dominante en términos del cuidado y bienestar del individuo.
Se sabe que las enfermedades crónicas altamente prevalentes (enfermedad cardíaca, diabetes, artritis, enfermedad crónica del tracto respiratorio inferior y accidente cerebrovascular) ocurren con frecuencia entre ellas. Otras afecciones menos prevalentes aún pueden ocurrir con frecuencia en combinación con estas (insuficiencia cardíaca congestiva, anemia, insuficiencia renal, depresión). Si bien existen diversas definiciones en la literatura médica, la multimorbilidad se define como la coexistencia de dos o más condiciones crónicas, donde una no es necesariamente más central o importante que las otras, en que todas se afectan mutuamente y en que los tratamientos funcionan de manera diferente a cuando solo se padece una enfermedad.
La multimorbilidad incluye enfermedades y síndromes tradicionales, pero también puede ampliarse para referirse a afecciones como bursitis crónica de la cadera, problemas del manguito de los rotadores, dispepsia, migrañas, trastornos del sueño, síndrome intestinal funcional o estreñimiento, discapacidad, caídas, deficiencias auditivas y sarcopenia, enfermedad mental, por ejemplo. La fisiopatología de estas enfermedades, síndromes y condiciones puede superponerse y su tratamiento puede interactuar en diversos grados entre sí. La intersección de estos factores ocurre en un contexto de estado biológico y reservas fisiológicas, así como de salud psicológica y apoyo familiar, que muchas veces define el éxito o fracaso del tratamiento de este tipo de paciente.
Las ramificaciones del sufrimiento de la multimorbilidad, se debe analizar dentro de un contexto de múltiples situaciones, lo que equivale a decir, que se desarrollan para una persona, en circunstancias sociales, educativas, culturales, de comportamiento, económicas y ambientales, que a su vez afectan el manejo de la persona que la sufre.
Si bien es esencial considerar todas estas dimensiones para la atención centrada en el paciente, no se conocen los mejores términos para considerar cómo afectan todos estos aspectos a la toma de decisiones clínicas. Por consiguiente, la multimorbilidad debe considerarse dentro del contexto de una persona o paciente. La persona con multimorbilidad, también tiene valores y prioridades individuales para su vida y cuidado de la salud, que deben ser deducidos y tomados en cuenta en los planes de tratamiento.
El fracaso de la atención médica para adaptar sistemáticamente las necesidades del paciente a las mejores prácticas terapéuticas refleja en parte los desafíos de crear un plan clínico integrado para las personas con multimorbilidad. El problema está en que la mayoría de los enfoques clínicos a menudo se centran en una enfermedad a la vez o pueden no tener en cuenta las interacciones entre paciente y en el sistema de salud se vuelven cada vez más importantes un caso de comorbilidad, a medida que las capacidades y posibilidades individuales disminuyen y la complejidad e intensidad de la atención médica aumenta. Eso significa que debemos estar atentos a crear un modelo de cada caso.
Cabe entonces sospechar que los pacientes con multimorbilidad y necesidades de atención médica complejas, a menudo reciben una atención fragmentada, incompleta, ineficiente e ineficaz. Los pacientes con multimorbilidad, pueden ser particularmente susceptibles a los riesgos de hospitalización, polifarmacia y complicaciones postoperatorias.
MULTIMORBILIDAD Y FAMILIA
La multimorbilidad afecta la calidad de vida, la capacidad para trabajar y la empleabilidad, la discapacidad y la mortalidad. La relación entre la multimorbilidad y la calidad de vida es inversa, y la relación con dimensiones específicas de la calidad de vida es compleja. Algunas enfermedades crónicas específicas tienen, una relación más fuerte con el estado funcional que otras, y puede haber interacción entre condiciones específicas, con el riesgo de discapacidad en personas con combinaciones específicas de condiciones mayores a las esperadas, basadas en los riesgos asociados con las condiciones individuales solas. La acumulación de las nuevas condiciones crónicas, se asocia con una mayor discapacidad. Es evidente entonces, que las personas que viven con multimorbilidad, tienen mayores necesidades de autocuidado. Los pacientes mayores y los niños, son especialmente propensos a depender y verse afectados por la participación de los cuidadores en el manejo de su salud.
Por consiguiente, la participación familiar, es una dimensión clave de la atención centrada en el paciente y varios estudios corroboran que la ayuda y soporte familiar, influye en la adherencia a los tratamientos e indicaciones. Además de su papel en la atención, el papel de los cuidadores no se ha reconocido bien en iniciativas de atención crónica, pero su función es cada vez más reconocida, particularmente para personas con multimorbilidad. Los cuidadores son, por lo tanto, fundamentales para incluir en la asistencia sanitaria, las iniciativas de políticas de salud pública, el diseño de sistemas de salud y la investigación en personas con multimorbilidad. Muchas preguntas importantes permanecen sin respuesta en términos de cómo integrar de manera óptima a los cuidadores, para mejorar la salud de las personas con multimorbilidad. Es un área que los sistemas de salud deben desarrollar más.
