Alfonso Mata
El problema
Dos, tres mueren a diario de cetoacidosis diabética, otros tantos de cáncer sin tratar aunque probablemente sea más justo decir que mueren por los altos costos de atención médica, la ineficiencia de los sistemas de salud, la pobreza y en ello van jóvenes, adultos y ancianos. Unos porque no tienen suficiente dinero para pagar su insulina, una consulta médica. Otros ni siquiera llegan a diagnóstico. La mayoría mueren en sus casas teniendo toda una serie de dificultades y bajo los sufrimientos más terribles, en condiciones que nunca deberían haber ocurrido.
La historia de los que fallecen no es más que el vértice del problema. Más de la mitad probablemente de los enfermos que padecen de enfermedades crónicas, primero sufren no solo de dolores físicos sino mentales, constantemente amenzadados por el espectro del empeoramiento y la muerte. Cuando analicemos la mortalidad del 2020 dentro de unos años, veremos que aumentó en ese año la de todas estas enfermedades. Son miles los pacientes que deambulan por calles, oficinas y hogares, que han retrasado u omitido la atención médica debido al costo, y su medicalización la hacen según disponibilidad económica. Muchas de las personas que la hubieran podido pasar mejor, se les esta diagnosticando su enfermedad en etapas avanzadas y cuando se les logra poner un tratamiento, lo siguen con menos cuidado.
Guatemala tiene y ha tenido muchos problemas en la atención médica, el acceso de la población a los programas de atención es malo y los años perdidos por enfermedad son muchos. Subyacente a todo ello, está el alto costo de la atención médica. No garantizamos su acceso adecuado porque no podemos determinar cómo pagarla. No es la salud la que sufre, son los enfermos. Con la pandemia y la debacle que esta ha ocasionado, la verdadera amenaza para la población no es necesariamente el coronavirus, este es su peor factor de riesgo, es la falta de acceso a los servicios de salud y las terapias.
Por ejemplo, el daño del alto gasto médico, especialmente de medicamentos que la pandemia está ocasionando, va mucho más allá del sector médico. Muchas empresas han subido precios a los medicamentos y otros resultan imposibles de conseguir. En otros países los médicos han inventado el término, «toxicidad financiera», para considerar junto con la toxicidad bioquímica de la enfermedad las anomalías secundarias a las finanzas a que tiene que enfrentarse el paciente con su enfermedad.
Así que no es extraño que en momentos buenos como en los malos como el que atravesamos, el público tenga una teoría clara para explicar la falta de acceso a los servicios médicos: la codicia sin restricciones de profesionales de la salud y casas farmacéuticas y fabricantes de material médico quirúrgico, más el costo de hotelería de la atención médica. Todos esos codiciosos, sin restricciones, ponen las ganancias por encima de los pacientes y sus males. El gobierno debería detener eso. Y la gente tiene razón, hasta cierto punto. Permitir que fabricantes, profesionales, hoteleros de la salud pongan precio a productos y servicios sin restricciones, es una receta para la muerte prematura y si no, el sufrimiento permanente.
Más allá de lo que ve la gente
Bueno, eso es lo que ve la gente, pero el problema es más complejo que solo la codicia. No solo es el precio de medicamentos como se suele plantear, en ello va inmersa la calidad de la atención médica y la realidad es que el problema de salud es multifacético. No quiero con ello decir que no se puede hacer nada. Por el contrario, significa que aún hay más por hacer. Tres áreas son esenciales para abordar si queremos reducir el gasto y mejorar la atención además de los precios de los medicamentos.
Primero debemos incursionar en la administración del sistema: es casi seguro y eso lo demuestran las estadísticas de las cuentas nacionales en salud, que el costo de la administración en el sistema público y en el privado, es el componente más grande del gasto médico y más de la mitad de lo que paga la gente en atención a su enfermedad va en ello y dejemos eso, la calidad de esos servicios es sumamente deficiente. De tal manera que en este rubro se tiene necesidad de actuar tanto en el coste como en la calidad. Para ello debemos partir de una premisa: la administración de la atención médica no tiene por qué ser tan costosa y debe ser más eficiente. Por ejemplo un elemento clave para reducir costos administrativos es la estandarización. El pago en la tienda de comestibles es simple porque todos los productos tienen un precio que el público conoce o códigos de barras. La compra de gasolina es otro tanto y así podríamos poner muchos ejemplos: se han establecido normas sobre cómo interactuar. En la atención médica y sanitaria no, el proceso depende de otras razones y solo para dar un ejemplo: a pesar de existir tecnología ya, es prácticamente imposible enviar registros médicos electrónicamente de un hospital a otro, de un médico a otro, no existe una ley tampoco que permita que los registros médicos electrónicos interactúen y algo peor, el médico no se lo proporciona al paciente. De hecho, muchos proveedores toman medidas activas para evitar el intercambio electrónico, porque mantener registros locales asegura que menos pacientes cambien de médico y esto que indirectamente cambien de proveedor.
La estandarización en venta de medicamentos y equipos es otro rubro a considerar regular. En salud, el gran participante y coordinador es el gobierno. Solo el gobierno tiene el poder de compra y el alcance administrativo para obligar a los pagadores y proveedores a adoptar reglas de administración mejor y más eficaz al respecto. Hasta la fecha, sin embargo, el sector público ha eludido su responsabilidad.
La avaricia como ya dijimos es otro componente del gasto excesivo en salud. El precio de lista de casi todos los medicamentos en Guatemala es muchas veces mayor que en otros países. Pero los productos farmacéuticos no son toda la historia. Los hospitales prestigiosos cobran varias veces lo que hacen los hospitales menos prestigiosos por el mismo servicio. Si bien eso puede estar justificado en el caso de una cirugía compleja por equipos profesionales y recursos, seguramente no es para una radiografía, una apendicetomía. Por desgracia, todos los intentos de hacer que estas políticas funcionen han carecido de éxito. Y hay algo peor, los intereses de la codicia pueden ser diferentes. No es extraño oír que la gente piense que el hospital estrella es necesariamente mejor que el nacional o del seguro, más bien, muchas veces el médico estatal, por cierto muy mal pagado, los dirige allí. Las personas a menudo elegirían medicamentos genéricos si están disponibles, sobre una marca, pero rápido se les advierte: no son confiables. El resultado es que los hospitales estrella, están llenos de pacientes y los precios de los medicamentos son cada día más altos.
Yo me pregunto poner «No tendrás un precio más alto que X» no es una regla particularmente difícil de aplicar. De hecho sobre ello hay experiencia en todo el mundo. El principal desafío para implementar dicha política, son las posibles consecuencias no deseadas de parte de los que mantienen un Gobierno lleno de privilegios ajenos a la salud de la población.
La parte final del mayor gasto médico está en que se ha domesticado a un pueblo y a un estilo de gobierno, ha enfocarse en gastos más altos en la atención médica que en la prevención y se muestra en el gasto del presupuesto nacional en ello: Tres cuartas partes del presupuesto nacional se erogan en procesos y programas de atención médica. Los Guatemaltecos no van al médico con más frecuencia que ningún otro ciudadano de la región y no son hospitalizados con más frecuencia, pero cuando interactúan con el sistema médico, es mucho más intenso y cada actividad a un costo muy alto y la gran pregunta es ¿resuelven o no su problema? No hay estudios precisos al respecto. Pero, como bien decía el antropólogo Richard Adams, la gran ventaja del hombre es que se adapta a situaciones y condiciones por más severas y limitantes que sean. Así que ignoramos si la supervivencia de la atención, compensa una calidad de vida mejor. Entonces también ignoramos si la atención de alta tecnología, proporciona una atención de rutina eficiente.
El otro y último elemento que quiero tocar es la importancia y prioridad que se le da a las enfermedades: un intento serio por terminar con dos enfermedades no solo de afección e impacto individual, sino de un coste social y económico alto, no se ha realizado. Me refiero a la desnutrición y los trastornos mentales. Medidas eficaces preventivas y curativas al respecto ningún gobierno y ha logrado montar pese a su existencia como endemias, incluso ninguna de las dos se diagnostica ni se trata adecuadamente, a pesar de su enorme costo social y nacional. Una razón fácil de descubrir en ello es que, ninguna de las dos proporciona buena paga de dividendos.
Abordar la reforma del sector salud necesita de un slogan simple: preocúpese por limitar la cantidad total de atención de alta tecnología disponible y controle los riesgos para que la gente no se enferme y acompañe eso con una buena política de contención de costos. La segunda estrategia es mantener un ojo de águila sobre lo que el sistema de salud quiere hacer, para asegurarse de que toda la atención sea médica y sanitariamente la necesaria y justa.
