Alfonso Mata
Epidemiología clínica de la epidemia
Atención a los caídos
No cabe duda que uno de los retos más grandes a que somete el trabajo clínico la COVID-19 es a su manejo clínico. Son cientos las páginas electrónicas y escritas que nos hablan de tratamientos, incluso muchos de los protocolos se contradicen para lo mismo, pero lo que resulta más inconcebible es que métodos sencillos que hubieran permitido en el plano nacional e internacional hacer uso y enriquecer la experiencia clínica a través de los sistemas modernos de computación no se haya empleado aún.
La prescripción del uso de estadísticas simples para fijar mejor la terapia ha sido descrito y afinado desde hace mucho y es muy sencilla. Con solo que el MSPAS tuviera la adecuada página de internet para médicos y pacientes, bueno si no el MSPAS alguna universidad para que anoten los eventos clínicos cuidadosamente y luego enumeren esos eventos en tiempo, espacio, grupos de pacientes y su clasificación según indicadores básicos. La pérdida de información profesional es grande. La cantidad de experiencia bajo escrutinio, y el uso de la enumeración proporcionada en proporciones y grupos, podría hace semanas haber permitido afinamiento de conocimiento y aplicación de terapias más eficientes. Este tipo de enumeración denominada estadística descriptiva es poco más que simple contabilidad, no requiere ningún conocimiento matemático más allá de la capacidad de usar la suma para obtener una suma de números, y usar la división para calcular un promedio (o media) de una suma, o un porcentaje de una razón de dos sumas. Matemática de estudiante de primaria, que podría salvar vidas y mejorar atención a los pacientes. El esfuerzo dirigido en este campo también es divulgativo y esto no se ha hecho por negligencia, intencionalidad, no viene acá juzgarlo, pero no por carencia tecnológica, sino por falta de organización adecuada de data. Es por eso que pedir que se monte un sistema que recolecte analice y divulgue datos al respecto no resulta cosa del otro mundo. Las herramientas tecnológicas para hacerlo, en un corto tiempo se puede montar. Lo que se necesita es la voluntad política y profesional.
De lo que sí está lleno el sistema y los medios de información y comunicación mundial en este momento es de las llamadas estadísticas, inferenciales, que provoca el temor de políticos y médicos para abordar cualquier cosa etiquetada como estadística. Este segundo tipo de estadística se deriva de las teorías matemáticas de la probabilidad, y se aplica comúnmente en la toma de decisiones como la probabilidad de que una diferencia entre dos porcentajes o entre dos medios haya surgido no por casualidad sino por comportamiento de una realidad y qué responde a preguntas como qué funciona mejor, porqué el grupo A es diferente en cuanto síntomas, tratamientos, etc a un grupo B. La estrategia y las tácticas del «análisis estadístico» utilizado para estas inferencias es el dominio intelectual particular del estadístico y sin embargo no existe ni un solo estadístico (lo cual resulta insuficiente) contratado hasta este momento por el MSPAS para el manejo de la emergencia. Asustado por su desconocimiento de los conceptos y las diversas pruebas de esta rama inferencial de la estadística, el clínico que brinda la atención y genera información descriptiva, tiene necesidad de no entrar en pánico cada vez que ve estadísticas, incluso si los datos son puramente descriptivos y no contienen análisis inferencial y entender el lenguaje matemático para entrarle a las mejores decisiones.
El estadístico debe incorporarse ya. Con sobrada razón se queja con frecuencia, con buenas razones, de que se le consulta muy poco o demasiado tarde. Debe estar disponible no solo para revisar los resultados de las investigaciones terapéuticas y acciones completadas, sino ayudar y comprometerse a planificar-ejecutar la investigación antes de que comience una recolección de datos.
Es urgente un equipo clínico de cuarentena
En un enfoque demandado por las necesidades actuales el «equipo clínico de la cuarentena», después de que el clínico tiene la idea básica para sus requerimientos, debe acompañarse de inmediato en la planificación y detalles de la forma de sistematizar el abordaje de protocolos y de su seguimiento y evaluación continua en función de resultados y luego aplicar principios de estadística descriptiva e inferencial, para tabular los datos y analizar la «importancia» de los resultados en función de la intervenciones que se están realizando. De tal forma que al final, el clínico reúne a los pacientes, asigna el tratamiento de acuerdo con el diseño del estadístico y luego sigue a los pacientes posteriormente, proporcionándole al estadístico descripciones de los estados de los pacientes antes, durante y después del tratamiento.
Finalmente este equipo se complementa con el diseñador de sistemas de cómputo, persona que ordena la recolección, almacenamiento, clasificación y ordenamiento de datos y su divulgación.
El concepto de asignar el diseño de experimentos científicos a un trabajo de rutina clínica endémico y epidémico, hace años se debería de haber montado. Insisto, los recursos técnicos existen y no se trata de que se reste poder al médico poniendo en el equipo un profesional cuyo entrenamiento principal sea estadística descriptiva e inferencial, en lugar de observación científica experimental como la del médico. Al contrario, este concepto es necesario en nuestro medio y en muchos pues la formación de nuestro médico, tan mal fundamentada en la lógica y las matemáticas, con mucho gusto toman cualquier ayuda que puedan obtener, y más aun si topan con «bioestadísticos». Cómo se complementan médico y estadístico. El investigador clínico promedio, suele saber relativamente poco acerca de las estadísticas y el bioestadístico promedio sabe relativamente poco acerca de los fenómenos clínicos. Pero la línea de pensamiento es muy similar en ambos. Estamos conscientes que el biostadístico por lo regular su educación formal rara vez lo expuso a los problemas de clasificar los síntomas y signos que constituyen los datos clínicos, pero el clínico es versado en este campo. Tampoco es versado en los conceptos y tradiciones de atención a los métodos deductivos y los objetivos terapéuticos de la actividad clínica. La persona enferma es cuestión del médico. La persona estadística del estadístico. La transferencia y movimiento informático que uno y otro usan y accedan, del procesador de información.
No cabe duda que esta trilogía es urgente y necesaria en estos tiempos de pandemia, para el adecuado manejo de personas enfermas para discernir las distinciones clínicas y pronósticas que son esenciales para la ciencia terapéutica y el accionar en salud pública.
Unir casos para entenderlos
Sin una conciencia íntima de todas las observaciones de cabecera que caracterizan a diferentes pacientes, diferentes cursos de la «misma» enfermedad y diferentes respuestas a la terapia, como lo que está sucediendo con el COVID-10 en que se ignora lo que hacen unos y otros, en que se ignora mucho de los conceptos estadísticos de las muestras y asignaciones aleatorias en que se están basando los protocolos de tratamiento, lo que se hace puede estar siendo objeto de graves errores o menores que limitan el éxito terapéutico.
Los conceptos estadísticos y terapéuticos son fácilmente aplicables en circunstancias en las que el material experimental es homogéneo y puede ser «muestreado» como se desee. Pero lo que si tenemos claro en estos momentos luego de la experiencia mundial, es que la población de personas enfermas de COVID-19 no puede considerarse una entidad homogénea análoga a una parcela agrícola o incluso a una granja de pollos. Un paciente que recibe tratamiento es único y especial material ya que elige cuándo, dónde y cómo realizará la terapia si es ambulatorio o el médico decide por él. Estas dos características únicas de los experimentos realizados en terapia clínica —la extraordinaria heterogeneidad del material y la elección del investigador o paciente por parte del material— afectan la validez científica de cualquier concepto estadístico aleatorio que no tenga en cuenta las características clínicas que diferencian a los pacientes con la misma «enfermedad». Y eso determina los médicos seleccionados por esos diversos pacientes. Entonces solo el cruce de información profesional estandarizada y veraz permite educar el manejo terapéutico con mayor precisión, necesidad en estos momentos fundamental.
Los números estadísticos compilados en una investigación de terapia clínica, representan colecciones de pacientes que fueron identificados individualmente y luego reunidos en diferentes grupos cuyos resultados enumerados se comparan. La cuestión científica clave aquí no es la enumeración, sino la comparación y su organización. A menos que los procedimientos taxonómicos de identificación y clasificación sean satisfactorios, los pacientes recolectados, los grupos formados no serán inicialmente comparables, y una comparación de sus resultados posteriores puede no ser válida, sin importar cuán elaboradamente se enumeren y analicen estadísticamente los datos. En el caso de la pandemia actual, resulta inconcebible que la OMS no tenga, así como se menciona, carezca de una organización que atienda adecuadamente esta información al respecto y por consiguiente toda la información que se genera carece de la fiabilidad deseada, no digamos la nacional.
El problema de identificar y clasificar a los pacientes es fundamental para cualquier diseño o análisis estadístico en la investigación terapéutica y para la toma de decisiones al respecto. El problema es obviamente clínico más que estadístico, y el análisis posterior rara vez requiere procedimientos estadísticos complejos, porque los temas básicos son los de la estadística descriptiva más que la inferencial. Los principales problemas estadísticos del estudio de la terapia dependen no tanto de la capacidad de deducir diversas probabilidades como de la capacidad de clasificar y contar y en esto los estándares proporcionados por la OMS son prácticamente nulos. Estos desafíos clínicos-estadísticos básicos aún deben abordarse: observando los eventos clínicos cuidadosamente y luego enumerando esos eventos en grupos de pacientes adecuados: clasificando.
Simplemente el médico, cualquier médico, puede en estos momentos tomar toda la bibliografía existente respecto a la terapia en complicaciones por COVID-19 y se encontrará y llamará la atención, que no se ha logrado dar a estos desafíos un manejo satisfactorio. Por ejemplo, los protocolos de manejo de terapia anticoagulante aún no responde estandarizadamente las preguntas de cuál, cuándo y el medicamento valioso. El beneficio del control de la viremia y su expansión usando moléculas monoclonales u otros medicamentos o bien simplemente el uso de AINE´s en pacientes no complicados. Cómo es posible –cabe preguntarse que se viene dando pandemia tras pandemia y no existan protocolos de implementación a nivel mundial capaces de responder a esa demanda de urgencia de afinar puntería y material para un control de los problemas fisiopatológicos que causan los microorganismos en tiempos cortos y al alcance de todos los países. Y lo risible hasta cierto punto es que la información que se proporciona (no sé porque la gente se siente a oír a los presidentes: por morbo, por temor, por esperanza) es que ninguno de esos informes, sus datos mas perecen estadísticas de un partido carece de la información útil y de estadísticos de evaluación de eventos clínicos, que permitan proporcionar una solución para el problema.
Los gobiernos o no quieren o no entienden, o pueden existir intereses ocultos que ignoramos, que la situación de la pandemia exige un diseño científico básico de estos complejos experimentos estadísticos que la propia pandemia crea, no depende de los principios de inferencia estadística, sino de la precisión con la que se observan los eventos clínicos y de la lógica con la que se organicen y seleccionan los grupos de pacientes comparados y sujetos analizados y de la compresión completa de todas las vicisitudes de la naturaleza y el hombre que se van volviendo parte activa de la pandemia.
En estos momentos, el sistema de salud, acosado con las enormes dificultades de examinar a diferentes personas, de estudiar los diversos cursos naturales de la enfermedad y de mantenerse familiarizado con los métodos de diagnóstico y terapéuticos que cambian constantemente, el manejo clínico es fácilmente susceptible, más que cualquier otra situación a los errores de selección y observación y razonamientos. Ignoramos la magnitud de esto.
