Por Alfonso Mata
Los cálculos del riñón se han convertido en un importante y milenario problema de salud, sin embargo en Guatemala se conoce muy poco sobre su epidemiología, a pesar de ser causa de complicaciones y visitas frecuentes a las unidades de emergencia y los quirófanos; acerca de este temido y enigmático mal, la ciencia actual ha aportado muy pocos conocimientos esenciales.
En otras partes del mundo, la prevalencia de nefrolitiasis, definida como una historia de cálculos, varía según la edad, el sexo y la raza. La prevalencia parece haber aumentado en el último cuarto del siglo XX y lo que va del actual en más del doble y de igual manera su pico por edad se movió también tanto en mujeres como hombres entre 30 a 69 años y en una relación 3:1 hombre mujer.
Si bien este aumento puede ser real, otra posibilidad es que se deba a una mayor detección de cálculos asintomáticos, debido al uso creciente y la sensibilidad de los estudios de imagenología. Del alto costo económico que representa su curación y rehabilitación poco nos hemos preocupado de atender. Los componentes de un cálculo varían de acuerdo al lugar, por ejemplo en algunos lugares por la dureza del agua pueden ser cristales de pxalato los que predominen, en otros los cristales de urato por el tipo de dieta.
La litiasis renal es una enfermedad multifactorial, es decir tiene muchas causas que la pueden provocar, cuyo origen y patogénesis no se conocen con precisión. Se ha descrito que los factores genéticos y ambientales, son de igual relevancia, ya que estos últimos interactúan con los genes asociados a la litiasis. El aumento de su casuística es un fenómeno mundial.
Algunas cosas que sabemos
Un estudio de 2013, ha vinculado las bebidas gaseosas como un factor muy alto de deterioro de los riñones y con la formación de cálculos dolorosos. El equipo de investigadores dirigido por Pietro Manuel Ferrero y Gary Curhan, analizó la relación entre el consumo de ciertos tipos de bebidas y la incidencia de cálculos renales en más de 194 mil pacientes que habían participado en tres diferentes estudios prospectivos durante 8 años. En ese período en la muestra estudiada, ocurrieron 4 mil 462 casos. Hubo un riesgo 23% mayor de desarrollar cálculos renales en la categoría más alta de consumidores de cola azucarada en comparación con la categoría más baja (P para la tendencia = 0,02) y un riesgo 33% mayor de desarrollar cálculos renales para bebidas azucaradas sin cola (P = 0,003); Hubo un mayor riesgo marginal significativo de desarrollar cálculos renales para las bebidas artificialmente edulcoradas sin cola (P = 0,05). Además, hubo un riesgo 18% mayor para los cocteles con bebidas (P= 0,04). En el otro sentido, los investigadores se encontraron con menores riesgos de 26% en los bebedores de café cafeinado (P <0,001), 16% para el café descafeinado (P = 0,01), 11% para el té (P= 0,02), 31% -33% para el vino (P <0,005), 41% para la cerveza (P <0,001) y 12% para el jugo de naranja (P= 0,004).
Ante sus hallazgos el profesor Ferrero concluyó: «Sobre la base de los resultados del estudio es recomendable la ingesta limitada (no más de una lata a la semana) de bebidas azucaradas carbonatadas, especialmente en aquellos que han sufrido de cálculos renales o en riesgo de desarrollar esta condición. Esas palabras del profesor, se ven apoyadas por otra investigación estadounidense publicada en Epidemiology que advierte sobre que un abuso de colas diaria conforme a su cantidad, aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica e incurrir en la formación de cálculos renales.
Esos y otros hallazgos de estudios en bebidas con cola, permiten comenzar a hablar de estas sobre el daño a los riñones, lo que sugiere que en ellas están contenidos los elementos más perjudiciales para el cuerpo que en los refrescos. En otro estudio realizado por científicos del National Institute of Health de USA en que compararon los hábitos alimenticios de 465 personas con enfermedad renal crónica con 467 personas sanas, luego de tomar en cuenta los diversos factores de riesgo que padecía o tenía cada persona estudiada, los investigadores concluyeron que el consumo de dos o más latas de Cola por día, aun en su versión ligera (light), duplica el riesgo de enfermedad renal crónica.
Bien estudiemos entonces los componentes de esas bebidas que más nos puede afectar: investigar el papel de ácido fosfórico por ejemplo, requiere de investigaciones adicionales, pero ya sabemos que este compuesto, que tiene la capacidad de extraer calcio de los huesos, puede aumentar el riesgo de cálculos renales y causar otras enfermedades crónicas tales como la disminución de la función renal y así podríamos hablar de otras sustancias de las bebidas carbonatadas y no carbonatadas, lo cierto es que:
Independiente de los factores causales, la detección temprana de casos y su tratamiento, resulta fundamental. Los primeros informes de investigación que se hicieron en el siglo pasado, sugirieron que si no se trataba, la probabilidad de formar otra piedra después del episodio inicial era del 30 al 40 por ciento a los 5 años. Estas cifras de estudios observacionales son similares a las tasas de recurrencia de los ensayos aleatorios publicados recientes. Alentadoramente, los ensayos aleatorios también han mostrado drásticas reducciones en las tasas de recurrencia en un 50% o más, reducciones obtenidas mediante medicación o intervenciones dietéticas que alentadoramente enfatizan que los cálculos recurrentes son evitables.
Aunque el calcio dietético había sido fuertemente sospechado de aumentar el riesgo de cálculos renales solo de poco se sabe que los hombres con una mayor ingesta de calcio en la dieta en realidad tenían un menor riesgo de nefrolitiasis incidente independiente de otros factores de riesgo. Esta asociación inversa se ha confirmado en otros dos estudios prospectivos en mujeres. Un estudio posterior demostró que una ingesta baja de calcio en la dieta puede aumentar el riesgo de formación de cálculos, incluso entre individuos con antecedentes familiares de cálculos.
Además de la absorción gastrointestinal de oxalato dietético, el oxalato también se deriva del metabolismo endógeno de glicina, glicolato, hidroxiprolina y vitamina C. Debido a la biodisponibilidad variable y a menudo baja, gran parte del oxalato en los alimentos puede no ser fácilmente absorbido. La contribución dietética del oxalato urinario puede ser mayor en los formadores de cálculos. Arriba de un tercio de los pacientes con nefrolitiasis de oxalato de calcio, puede tener una mayor absorción de oxalato de la dieta y se sospecha que en algunos casos, una deficiencia de degradación de oxalato por la bacteria Oxalobacter formigenes en el intestino podría ser el culpable. El impacto del oxalato dietético sobre el riesgo de formación de cálculos aún no ha sido estudiado prospectivamente, debido a la falta de información suficiente y confiable sobre el contenido de oxalato de muchos alimentos.
La suplementación con vitamina C aumenta el riesgo de formación de cálculos renales, afirman científicos del Instituto Karolinska en una publicación en la revista de Medicina Interna JAMA. Según los datos de un análisis realizado sobre más de 23 mil personas, seguidas por un total de 11 años, que se suplementan con vitamina C está asociado con una mayor probabilidad de padecer la enfermedad renal. Parece que el mismo efecto no se produce en el caso de la asunción de los multivitamínicos genéricos con un porcentaje más bajo de vitamina C. Durante el seguimiento, 436 hombres han desarrollado cálculos renales. En los hombres que tomaron suplementos de vitamina C, los investigadores encontraron que aquellos que consumieron mil miligramos por día de la sustancia, mostraron una doble posibilidad de incurrir en la formación de cálculos. El riesgo aumenta con el aumento de la frecuencia de la ingesta. La dosis recomendada de vitamina C es de aproximadamente 75/90 miligramos al día, por lo que un suplemento de mil miligramos es considerablemente mayor que los requerimientos diarios para tomarse a través de los alimentos.
Otro estudio sin embargo, hace hincapié en el aumento del riesgo de la osteoartritis vinculados a la contratación de la sustancia. Virginia B. Duke Kraus, del Centro Médico de la Universidad de Durham, Carolina del Norte, estudió los efectos a ocho meses de la exposición a dosis: alta, moderada y baja vitamina C en el curso de la artritis de rodilla en ratones. El estudio fue publicado en la revista Arthritis & Rheumatism. Las cobayas expuestas a altas dosis de vitamina C, han tenido una forma más severa de la artritis en comparación con los expuestos a dosis bajas o medias.
Los estudios entonces parecen mostrar, que existen inconvenientes potenciales en el largo plazo de una ingesta de altas dosis de vitamina C, es decir, mayor que la recomendada diaria. Según el Dr. Kraus las personas sólo tienen que seguir una dieta equilibrada y tomar una multivitamina diaria para obtener la cantidad recomendada de vitamina C.
Más allá de las bebidas: su asociación con otros padecimientos
Eso nos obliga a pensar en lo que podemos hacer de acuerdo a lo que sabemos. El aumento del tamaño corporal según se evalúe por peso, índice de masa corporal o cintura está asociado con un riesgo creciente de formación de cálculos independiente de otros factores de la dieta. La magnitud del aumento del riesgo por IMC es mayor en las mujeres que en los hombres. Por ejemplo, Un aumento de 35 libras de peso desde la edad adulta temprana aumenta el riesgo de formación de piedras en un 40% en hombres y un 80% en mujeres. El mecanismo(s) para el aumento del riesgo asociado con un mayor tamaño corporal es desconocido en la actualidad, pero podemos decir algo sobre ello y resumirlo.
Otra situación: Una historia de padecimiento de ácido úrico (gota) aumenta la probabilidad de formación de cálculos renales de ácido úrico y oxalato de calcio. En muchas encuestas nacionales de salud de distintos países, parece que las personas con gota, son 50% más propensas a tener una historia de cálculos renales. Más recientemente, se ha encontrado que la diabetes mellitus, aumenta el riesgo de formación de cálculos, independientemente de la dieta y el tamaño corporal. En forma transversal, las personas con antecedentes de Diabetes se ha encontrado que tienen más del 30% de probabilidad de tener antecedentes de nefrolitiasis.
Pero aún hay más sobre el efecto de los alimentos que podemos resumir: un alto consumo de proteínas animales, lleva a un aumento de la excreción de calcio y ácido úrico, así como la disminución de citrato urinario, que aumentan el riesgo de formación de piedras.
Una mayor ingesta de sodio o sacarosa, aumenta la excreción de calcio, independiente de la ingesta de calcio, mientras que la suplementación de potasio, disminuye la excreción de calcio y muchos alimentos ricos en potasio, aumentan el citrato urinario, debido a su contenido álcali. Estudios prospectivos han demostrado que la sacarosa se asocia con un mayor riesgo en las mujeres.
Una mayor ingesta de potasio en la dieta, disminuye el riesgo en hombres y mujeres mayores. Recientemente, se encontró que la ingesta de fitatos, también reduce sustancialmente la probabilidad de formación de piedras en las mujeres más jóvenes.
Complejos de magnesio con oxalato, potencialmente reducen la absorción de oxalato en el tracto gastrointestinal y disminuye la sobresaturación de oxalato de calcio en la orina. Algunos ensayos aleatorios han examinado el efecto de la suplementación con magnesio sobre la recurrencia de cálculos. Actualmente, es incierto si la suplementación de magnesio tiene un efecto beneficioso. En estudios prospectivos observacionales, dando magnesio superior de lo que contiene la dieta, eso se asoció con un 30% de menor riesgo de formación de cálculos en los hombres, pero no en las mujeres.
La vitamina B6 es un cofactor en el metabolismo de oxalato, y la deficiencia de vitamina B6, aumenta la producción de oxalato y la excreción de oxalato en la orina. Aunque altas dosis de vitamina B6 suplementaria, puede ser benéfico en determinados pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1, el uso de vitamina B6 en otros contextos sigue siendo poco claro. Sobre la base de los datos de observación, el alto consumo de vitamina B6 puede reducir el riesgo de formación de cálculos renales en las mujeres, pero no en los hombres.
¿Y el agua? Cuando la producción de orina es inferior a 1litro /día, el riesgo de formación de piedras es notablemente mayor. Los estudios observacionales y un ensayo controlado aleatorio han demostrado la importancia de la ingesta de líquidos en la reducción de la probabilidad de formación de cálculos. El consumo de soda y ponches azucarado se asocia con un mayor riesgo de formación de piedras, mientras que el consumo de café, té, cerveza, vino y jugo de naranja, se asocia con un menor riesgo.
El medio en que vivimos
Las personas que trabajan en un ambiente calientes, parecen estar más a riesgo para la formación de cálculos. En muchas situaciones, la falta de acceso al agua o a instalaciones sanitarias, pueden conducir a una menor ingesta de líquidos y, por tanto, debido al menor volumen de orina, un mayor riesgo de formar cálculos.
El calentamiento global, puede estar ocasionando efectos en la incidencia de cálculos renales, ¿podría existir una relación entre el calentamiento global y la incidencia estadística de los cálculos renales? Pues parece que sí. En la revista American Academy of Sciences PNAS, Tom Brikowski y su grupo del Departamento de Geología de la Universidad de Texas (Dallas) publicó un estudio interesante. Ellos compararon la incidencia de cálculos renales con temperaturas medias que se producen en la zona llamada en Norteamérica el «cinturón de los cálculos» al Sudeste (Arkansas, Florida, Georgia, Louisiana, Mississippi, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee) donde la enfermedad está muy extendida, e identificaron una relación entre la temperatura ambiente y los cálculos. La deshidratación es uno de los principales factores de riesgo: cuanto menor es el volumen de orina, mayor es el riesgo de formación de cálculos renales. El siguiente paso fue utilizar mapas del Panel Intergubernamental sobre el Cambio Climático, panel sobre el Cambio Climático por el calentamiento global. ¿Resultado? Se estima de acuerdo a esa asociación, un aumento considerable (hasta un 30% más en 2050) de casos de cálculos de las regiones afectadas. Según los expertos, si eso se da este sería uno de los primeros ejemplos de los efectos del calentamiento global en la salud humana. Otros estudios hablan de su aumento de incidencia en el verano
