Introducción
Ahora está claramente establecido que un buen control glucémico previene o retrasa las complicaciones microvasculares o de los vasos sanguíneos pequeños (retinopatía, nefropatía, polineuropatía) en los diabéticos tipo 1 y tipo 2 y también puede disminuir los eventos macrovasculares (vasos sanguíneos mayores).
La hipoglucemia iatrogénica (no causada por la enfermedad sino provocada por un mal manejo de esta), que en ocasiones puede ser mortal y a menudo provoca una importante morbilidad física y psicosocial, representa el principal obstáculo para obtener un control glucémico óptimo en la diabetes.
En los diabéticos tipo 1, se encuentran 62-170 episodios de hipoglucemia severa que requiere intervención de otra persona por 100 pacientes/año (es una estadística para expresar las tasas de incidencia, que es el resumen de los resultados de eventos dividido por el tiempo) mientras que en los diabéticos tipo 2 en tratamiento intensivo con insulina la frecuencia es de 3-73 episodios.
Por tanto, es fundamental que el médico junto con su paciente identifique las causas, los factores de riesgo y las consecuencias de la hipoglucemia para garantizar un tratamiento adaptado al estilo de vida de los pacientes y una prevención eficaz.
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— Diario La Hora (@lahoragt) May 31, 2022
El trastorno de la hipoglucemia
La hipoglucemia no responde a una definición simple. En la práctica, la hipoglucemia se considera un evento correspondiente a la llamada tríada de Whipple (1. glucemia por debajo de 3.9 mmol/l; 2. síntomas típicos; 3. mejoría de los síntomas tras la absorción de glucosa). En 2005, la ADA (Asociación Americana de Diabetes) propuso los criterios necesarios para este diagnóstico, fijando el umbral glucémico en 3.9 mmol/l. La caída de la glucosa plasmática, en sujetos sanos, conduce a una secuencia de respuestas caracterizadas por una disminución de insulina estimulación de la producción de glucosa y liberación de esta de tejidos como el hígado y una reducción en la utilización de la glucosa por parte de los órganos sensibles que favorecen la producción de insulina (músculo, tejido adiposo e hígado).
Si se tienen niveles de glucosa en plasma de aproximadamente 3,6-3,9 mmol/l, el glucagón y la adrenalina aumentan con la aparición de síntomas adrenérgicos (palpitaciones, sudoración, palidez). Alrededor de 3 mmol/l, las personas presentan síntomas neuroglucopénicos (trastornos cognitivos, trastornos de concentración, desorientación, estado confusional). Hagamos un resumen de esto en una tabla:
Clasificación de las hipoglicemias y tratamientos
El cortisol y la hormona del crecimiento, que promueven la producción de glucosa hepática y renal, también están implicados como hormonas contrarreguladoras en la hipoglucemia prolongada. Mientras que, en sujetos sanos, las respuestas clínicas y biológicas son reproducibles, en diabéticos estas respuestas pueden ocurrir a valores glucémicos más altos o más bajos, dependiendo del control metabólico promedio y la frecuencia reciente de hipoglucemia.
Y entonces…
La hipoglucemia es el principal factor que limita el logro del control óptimo de la diabetes. El deterioro de los mecanismos autonómicos y de contrarregulación de la glucosa aumenta 25 veces el riesgo de hipoglucemia grave en los diabéticos tipo 1 y tipo 2 tratados con insulina. La hipoglucemia en el anciano representa un desafío clínico y diagnóstico debido a los síntomas a menudo atípicos que conducen a un retraso en el tratamiento. El tratamiento es sencillo y consiste en la detección precoz de signos y síntomas de hipoglucemia por parte del paciente y su entorno. La prevención juega el papel más importante y se basa en la identificación sistemática de los factores de riesgo de hipoglucemia y la educación del paciente con el objetivo de adaptar el tratamiento al estilo de vida del paciente.
Hipoglucemia según el informe del grupo de trabajo de la ADA de 2005 es:
1. Un evento asociado con un nivel de lectura de glucosa en plasma inferior igual a 3.9 mmol/l o en otro tipo de lectura 70 mg/dl
2. Activación de mecanismos de contrarregulación glucémica a una glucemia plasmática menor o igual a 3.9 mmol/l
3. Atenuación de las respuestas simpáticas y mediadas por glucagón ante nuevos episodios de hipoglucemia y antecedentes de hipo-glucemia con niveles de glucosa en sangre inferiores o iguales a 3,9 mmol/l
Y algunos ante un evento de hipoglicemia recomiendan ingerir:
Productos recomendados
4 terrones de azúcar/o azúcar de uva/dextro energen
2 cucharaditas de miel
2 cucharadas de jarabe
1.5 dl de zumo de frutas/coca-cola/limonada
20 g de frutos secos
Productos NO recomendados
Chocolate/ovomaltina
Leche
Barras de cereal
Yogur
Edad y respuesta a la hipoglucemia
Con la edad, los síntomas de hipoglucemia pueden volverse menos intensos y típicos, en parte debido a la reducción de la activación del sistema nervioso autónomo. Además, en el sujeto joven, los síntomas adrenérgicos ligados a la hipoglucemia aparecen a niveles de glucosa en sangre más altos que los síntomas neuroglucopénicos, lo que permite la corrección antes de que aparezcan los síntomas neurológicos, mientras que, en el sujeto anciano, los síntomas adrenérgicos y neurológicos aparecen a los mismos valores glucémicos. (aproximadamente: 3 mmol/l o 54 mg/dl) lo que representa un obstáculo para la corrección temprana.
Síntomas neurológicos
Otro factor que favorece la hipoglucemia se debe a la alteración en la producción y secreción de insulina por las células β-pancreáticas que son los principales mecanismos de regulación de los niveles circulantes de insulina. Esto se altera y se liga a la disminución de la función renal. Dada la falta de estudios que consideren la edad como determinante del riesgo de hipoglucemia, es imposible determinar con precisión a partir de qué edad se producen estos cambios y si existen diferencias entre ambos sexos.
Causas de la hipoglucemia en adultos
• Drogas
• Insuficiencia hepática, renal o cardíaca
• Sepsis, traumatismos, quemaduras
• Desnutrición
• Deficiencias hormonales (cortisol, glucagón, epinefrina)
• Tumores que no son de células de los islotes (principalmente tumores secretores de IGF-II)
• Insulinoma (tumores secretores de insulina)
• Hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (NIPHS)
• Post cirugía de bypass gástrico Anticuerpos contra la insulina
• Anticuerpos contra el receptor de insulina
• Hipoglucemia accidental, subrepticia o maliciosa
• Trastornos genéticos
Fármacos asociados con la hipoglucemia
· Insulina
· Secretagogos de insulina (especialmente sulfonilureas, meglitinidas)
· Alcohol
· Cibenzolina Glucagón
· (durante la endoscopia)
· Indometacina
· Pentamidina
· Quinina
· Fluoroquinolonas
· Artemisininas
· Sulfonamidas
· IGF-1
· Litio
· Hidroxicloroquina
· Salicilatos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
· Antagonistas no selectivos de los receptores β-adrenérgicos
Los siguientes están respaldados por evidencia de menor calidad:
· Antagonistas de los receptores de angiotensina
· Gabapentina
· Mifepristona
· Disopiramida
· Heparina
· 6-mercaptopurina
Prevención y reducción de riesgos
Es posible mejorar el control de la diabetes minimizando el riesgo de hipoglucemia buscando en la anamnesis (la historia de comportamiento de la enfermedad en un paciente), en cada visita médica, la presencia y frecuencia de episodios de hipoglucemia, sus causas y los medios terapéuticos utilizados. La anamnesis debe ir acompañada de una educación personalizada del paciente con autocontrol frecuente y objetivos glucémicos individualizados. Es importante buscar la aparición de hipoglucemia asintomática nocturna o diurna, ya sea preguntando a la familia sobre la aparición de un comportamiento extraño o buscando en el diario de glucosa en sangre la hipoglucemia que no se siente.
Anamnesia
• Comprobar si hay signos y síntomas de hipoglucemia
• Comprobar si hay episodios de hipoglucemia asintomática y durante la noche
• Frecuencia
• Factores de riesgo convencionales y signos de daño autonómico
Educación
1. Adaptación del tratamiento a la vida diaria del paciente (comidas, ejercicio)
2. Corrección de la hipoglucemia
3. Adaptación objetivo
Autocomprobaciones frecuentes
• Antes de las comidas/durante el fin de semana/al hacer ejercicio/a la hora de acostarse
Recomendaciones
· La hipoglucemia es uno de los principales factores que limitan el buen control de la diabetes. Las consecuencias a corto plazo son una mayor morbilidad (accidentes, caídas, fracturas, calidad de vida) y dificultades a largo plazo para equilibrar la diabetes y el aumento de peso.
· La frecuencia de hipoglucemia es notablemente mayor en diabéticos tipo 1 y tipo 2 tratados con insulina y que presentan daño en el sistema nervioso autónomo.
· La prevención, la evaluación de los factores de riesgo y la educación individualizada hacen posible un control satisfactorio de la diabetes al minimizar el riesgo de hipoglucemia. Para los diabéticos tipo 2, los nuevos tratamientos (GLP-1 y anti-DPP-IV) parecen provocar menos hipoglucemias que las sulfonilureas y las glinidas. Sin embargo, estos tratamientos no pueden sustituir a la insulinoterapia cuando existe un déficit importante de reservas de insulina, ni a una educación adecuada.
Síntomas de la hipoglucemia
