A manera de advertencia
Prevención de enfermedades y protección de la salud son dos temas de importancia sobre cuya forma de realizarse en Guatemala, una auditoría de ella, se vuelve imposible en nuestro medio. Un sistema de salud demanda de revisiones sistemáticas de una amplia gama de temas, que se extiende desde la política general de promoción prevención de salud hasta atención y mejora de enfermos y enfermedades y que a su vez contiene temas específicos. Ello lleva un propósito general: auditorías evaluadoras de si las diferentes políticas, normas y medidas nacionales y del sistema nacional de salud se cumplen, están bien diseñadas y son eficaces a efecto de modificar lo que sea necesario.
Que es posible saber entonces
Experiencias parciales producto de tesis universitarias, estudios locales, alguna información de las entidades nos pueden guiar a un posible estado de cosas que valdría la pena señalar para su estudio más profundo, esta es la intención de este artículo. Entonces la pregunta correcta es ¿con qué nos topamos posiblemente como problemática dentro del sistema de salud?
Desde hace años, los estudios que pueden ser calificados de auditorías, parecen orientar a que existe una debilidad en términos de prevención de enfermedades o protección de la salud. Con excepción de los programas de vacunación contra enfermedades propias de la infancia, el resto de programas goza de implementación y cumplimiento muy diferente y heterogéneo de parte de las organizaciones ejecutoras y, a menudo, los informes no contienen suficiente información pertinente para evaluar su calidad y comportamiento financiero, de forma apropiada. El otro aspecto fundamental es que, en muchos programas, por no decir todos los que han sido estudiados, campañas e intervenciones no se realizan suficientemente adaptadas a los sectores desfavorecidos de la población.
Casi todos los marcos teóricos de los programas, independiente de grupos de edad, muestra que a pesar de contar con estrategias para la prevención o el tratamiento de los grandes conjuntos de enfermedades: nutricionales, crónicas, infecciosas, accidentes, drogadicción, a pesar de que el número de personas que padecen esas enfermedades es cada vez mayor; los programas preventivos no se realizan, ni en la forma adecuada, ni suficiente ni necesaria, a fin de bajar morbilidad al respecto. En el caso de jóvenes y adultos, la mayoría de programas las medidas y actividades financiadas, no siempre alcanzan a todos y, por lo tanto, no se garantiza la igualdad de trato.
De igual forma, si analizamos los programas de prevención inmediatos en todo el conjunto de enfermedades, es más que evidente que atienden insuficientemente. Por igual, si hablamos de acceso a la atención médica. Los resultados de cualquier auditoria muestran un dramatismo al respecto, lleno de inequidades, salpicado de ineficiencia en cuanto a detección, diagnostico, tratamientos y seguimiento de casos y un total desfase en atención entre niveles. Esto último en buena parte debido a la carencia de normas y protocolos que permitan un mejor manejo de casos entre niveles y mejor facilidad de acceso a los pacientes; lo que puede en algunos casos permitir una subutilización de recursos.
En otro aspecto, los estudios señalan que el tratamiento completo y correcto, es evidente que resulta vedado a buena proporción de población, por falta de disponibilidad y costos.
Encontrar estudios buenos sobre gestión de programas es raro y difícil de conseguir, aunque la prensa y los jefes de departamentos y programas siempre identifican y señalan deficiencias en la gestión y anomalías en mal uso de recursos, así como en la planificación de la demanda de profesionales de la salud y de recursos tecnológicos y médico quirúrgicos. La inversión de todo tipo: infraestructura, equipos, medicamentos y mantenimiento, resulta salpicada, de acuerdo a información de medios, pero también de auditorías nacionales, de corrupción de todo tipo y todo ello indudablemente afecta objetivos de aumentar el acceso a la atención médica. Debilidades descritas en esto, se relacionan con la priorización de fondos, la coordinación, el seguimiento de las inversiones y los procedimientos de licitación manejo de costos y asignaciones. Por consiguiente, no carece de evidencia, encontrar que un medicamento, un recurso, en su adquisición el Estado haya pagado más.
La calidad de los servicios es otro elemento de queja tanto en el MSPAS como en el IGSS. En general se carece de un proceso institucional adecuado y estandarizado de evaluación a este respecto, pero se puede afirmar que es muy probable que existan debilidades en el tratamiento de los pacientes y falta de consistencia en la calidad del mismo. Es muy posible que las diferencias en el tratamiento afecten el riesgo de daño y muerte de los pacientes. Sin embargo, las razones de muchas de las diferencias, podrían atribuirse a factores que escapan al control de las unidades de servicio.
Algo que está sucediendo es la existencia de deficiencias en la validez de las pautas de calidad, las medidas de calidad de los resultados, los diagnósticos estandarizados y documentación adecuada de resultados, no se monitorean en forma estandarizada y sistemática. Tampoco existe un programa de comprobaciones de validez de eficiencia profesional y del personal de salud. Por ejemplo, se carece de información sobre que las normas de higiene se cumplan correctamente y que los antibióticos se receten correctamente.
Hay un proceso que podría simplificar muchas de las deficiencias y es e-salud: la salud electrónica y la aplicación de nuevas tecnologías en el campo de la salud. Desafortunadamente pese a existir acceso a experiencias ya en medicina electrónica, todos los niveles de atención, y la factibilidad de lograr su objetivo de promover una atención de la salud más eficaz en este campo, esto no se ha implementado. Tampoco se ha propiciado el desarrollo dentro del sistema nacional de salud, de condiciones previas necesarias para la implementación efectiva de la eSalud, en particular la existencia de un conjunto de reglas con definición adecuada de la división de responsabilidades y un sistema eficaz de coordinación y armonización entre ellas y los diferentes actores. Por lo tanto, en el tema electrónico solo existen medidas administrativas adoptadas y eso sólo parcialmente eficaces.
Sobre inversión fiscal y gestión financiera, ni hablar, el silencio es imponente. Asignaciones y el gasto de seguridad social nacional, resulta ridículo.
Entonces es de esperar problemas comunes: debilidades en los procedimientos de licitación, de contratación, así como en los controles internos de la gestión financiera tanto en el MSPAS como al IGSS.
Que se debe hacer en el tema de salud preventiva según algunas autoridades ejecutoras y planificadoras
En cuanto a la prevención y promoción hay tres preguntas que se vuelve necesario contestar: 1º La implementación de la política de salud preventiva ¿está bien diseñada y bien organizado? 2º ¿La implementación de la política de prevención prevista es de alta calidad? 3º La medida en que la aplicación de la política se hace ¿tiene especialmente en cuenta a las personas desfavorecidas? Nada es absoluto, todo se hace parcialmente contestaron autoridades y funcionarios cuando esto se les preguntó y una razón central de ello señalan es: falta de recursos.
En efecto luego de entrevistar algunos funcionarios locales de salud, que por la seguridad de sus puestos necesitamos omitir su nombre, ellos señalaron al respecto, en forma unánime, que el marco teórico en salud que se tiene, a la hora de su implementación, es muy diferente con respecto a los objetivos de salud individuales y sociales señalados en dichos marcos y por lo tanto, que el trabajo en el campo no podía organizarse mejor, debido a lo escaso de recursos, la magnitud de la problemática, la falta de coordinación entre niveles de trabajo y el énfasis en tiempo y recursos puesto en la atención de los programas clínicos. Algunos consideran que como solución coyuntural a esa problemática, un gran número de organizaciones ejecutoras de tipo privado, están trabajando, pero lo qué hacen y cómo lo hacen, la delimitación de tareas de trabajo, casi siempre no les es clara, a pesar de consultas y acuerdos y consideran que el impacto que esa coyuntura tiene es muy parcial y muy bajo en impacto en sus áreas juridiccionales, para los objetivos de salud preventiva en sus territorios y por lo tanto, este recurso no les es de apoyo suficiente.
Para algunos funcionarios del nivel central, la asignación de fondos a los objetivos de salud preventiva y la organización de unidades ejecutoras en este sentido resulta insuficientemente justificada por las autoridades centrales y generalmente se basa en asignaciones anteriores. Algunos funcionarios antiguos del nivel central y local mencionan que, como experiencia anterior, la selección de parte del sistema nacional de salud, de organizaciones ejecutoras a través de un procedimiento de licitación (no del todo muy clara administrativamente, aunque sí técnicamente) funcionó parcialmente bien en programas preventivos especialmente materno infantiles, con resultados de impacto bastante halagadores entre comilla (Sus informes contenían muy poca información para poder evaluar el efecto de su trabajo) pero sin evaluaciones de costo beneficio adecuadas y carentes de un proceso de falta de intercambio de conocimientos y creó tensiones entre las organizaciones involucradas y las direcciones de programas nacionales. Murieron muy prematuramente –afirman algunos.
Pero unánime en funcionarios de unidades ejecutoras locales y centrales parece ser la opinión de que las medidas de prevención en todas las grandes áreas mórbidas prioritarias son débiles, porque no se centran en promover la planificación y ejecución de planes y programas de forma interdisciplinaria, mediante el establecimiento de un método de trabajo claro y de división de tareas y acuerdos de cooperación entre los diversos actores involucrados en la problemática, como son otros organismos de estado y agencias. La experiencia les ha mostrado que la celebración de acuerdos de gestión para esos programas preventivos, debería, en la medida de lo posible, coordinarse con los planes de acción relativos a objetivos de salud y no políticos o de relevancia personal e institucional y de protagonismos vanidosos. Son las autoridades locales de salud y municipales, las que deberían garantizar que la implementación real de prevención se haga coordinado con sus iniciativas propuestas en sus planes.
Tanto para los niveles ejecutores como planificadores, un impedimento claro para una ejecución adecuada de los planes de salud para directivos locales y nacionales, lo constituyen los consejos comunitarios de desarrollo local (COMUDES) (regional y departamental, municipal y el comunitario,) altamente politizados y algunos obedeciendo a intereses personales y corruptos, que en lugar de promover el desarrollo económico, social y cultural de su comunidad y en promover la participación efectiva de la población en la identificación y solución de sus problemas, se han vuelto polos de privilegios y de protagonismo y satisfacción de intereses personales. Son unánimes que el papel que juegan estos consejos, en la forma en que se organizan y actúan y en sus atribuciones, debe revisarse y mejorarse.
De igual forma señalan que se debe mejorar la uniformidad y calidad de la información no solo técnica y administrativa de todas las unidades sino de información pública, objetivo que se pretendía solucionar con las salas situacionales de salud. Las normas al respecto, debería de revisarse tanto de contenidos de información como de su análisis. La sala situacional es una herramienta técnica que presenta datos relacionados con indicadores de la situación de salud y nutrición, pero tiene muy pobre análisis, permite poca reflexión y toma de decisiones e incorpora poca interdisciplinariedad en ello. Están seguros que ha sido un instrumento mal usado para proponer soluciones factibles a los problemas de salud encontrados y tampoco ha cumplido su cometido de enfocar en actividades de promoción, prevención, atención y control de la situación identificada y mucho menos ha servido de instrumento de educación y concientización de participación comunitaria en la solución y evaluación de situaciones. Además, su uso debe contemplar una mayor integración de todos los niveles de prestación de servicios de salud.
Finalmente, para algunos dirigentes, el otro gran obstáculo en el funcionamiento de los programas de salud, es las actitudes y comportamientos del personal de salud. Mucho de ello relacionado con salarios y condiciones de trabajo, pero a su vez con la honestidad y el sentido de responsabilidad del agente. La mayoría de nombramientos del personal en las unidades de salud es del nivel central y el proceso de selección está lleno de favoritismos privilegios y favores políticos, dentro de lo cual la voz del jefe de unidad no pesa. Por otro lado, una queja unánime de los jefes de unidades locales fue la presencia constante de actitudes y conductas inapropiadas de manera variable e irregular entre el personal, en individuos especialmente protegidos por los que les recomiendan “padrinos” o por el sindicato que deja maniatado al jefe de actuar con honestidad y justicia en estos casos. Situación que les impide orientar las estrategias de gestión de recursos humanos en la forma debida. También tienen limitaciones para aplicar reglamentos y sanciones ante una serie de delitos que se cometen y que van desde uso indebido de los tiempos de contrato, malversación de recursos a su cargo, robo de medicamentos o equipos médicos. En todo caso, la ausencia de herramientas de selección de personal participativa y una gestión rigurosa del recurso humano, les impide solucionar en este aspecto. Para ello se vuelve necesario ordenar la selección mantenimiento y evaluación del recurso humano, evitando instrucciones y las recomendaciones vagas y mal formuladas que fomentan en el personal interpretaciones variadas que pueden conducir a prácticas o actitudes deshonestas y subversivas, propiciando una administración ineficiente de recurso humano que propicia impunidad e injusticia.
En este mismo tema, a la mala contratación, añaden el de mala promoción profesional. No existe un programa claro al respecto, pero a eso se suma ausencia de un procedimiento oficial, que se acompaña de falta de formación continua de calidad: por indisponibilidad de formadores, por ausencia de interés de los sujetos a formar, por insuficiencia de recursos o simplemente porque los temas de capacitación, no corresponden a los intereses de formación necesarios o a las deficiencias a corregir y esto ya sea por una supervisión ineficaz de los servicios o por un análisis deficiente de los datos epidemiológicos, financieros y otros (falta de capacitación inicial en análisis de datos , mala recopilación de datos).
De igual manera, las relaciones laborales son otro punto débil del sistema: Ausencia de normas claras (hay muchas vías de entrada al respecto: institucionales, políticas, sindicales) conocidas que regulen las relaciones entre los trabajadores que suele genera malentendidos sobre ciertos temas. Mala gestión del tiempo, Organización ineficiente y sobrecarga del trabajo, debido a mandatos fuera de tiempo de parte de la jerarquía superior, que rompe calendarizaciones y esquemas de trabajo programados, que dificultan cumplimiento de programaciones y que suelen obedecer a causas ajenas muchas veces dificultando entre otras cosas el trabajo en equipo.
Estas aseveraciones revelan, por un lado, que las mayores frecuencias de actitudes y conductas inapropiadas, se relacionan con el comportamiento relacional y la disciplina que queda fuera de las manos de los responsables de las unidades y por otro lado, que la mayoría de las causas de las actitudes y conductas inapropiadas observadas, están asociadas a la disfunción organizacional de dichas unidades en que privan intereses ajenos.
En general, la visión de la situación expuesta arriba por personal de salud, pareciera decirnos que los servicios de salud no siempre estaban disponibles en el momento adecuado y en el lugar adecuado a un acceso y precio asequible a los más necesitados.
