La diabetes es muchas cosas, ninguna tan molesta y terrible para el paciente como las úlceras del pie diabético; complicación de lo más común en paciente que tiene diabetes mellitus mal controlada.
¿Qué lo provoca?
Es discutible y se puede decir que es el resultado de varias cosas: mal control glicémico o sea de azúcares por su mal manejo por el cuerpo en un diabético; deficiente alimentación del paciente; neuropatía subyacente, es decir, defectos en organización y funcionamiento del sistema nervioso especialmente de miembros inferiores y el tener enfermedad vascular periférica o un cuidado deficiente de los pies.
Estas úlceras suelen estar en las áreas del pie que experimentan sensaciones repetidas de trauma y presión. La lesión atrae infecciones y el Staphylococcus es el organismo infeccioso más común.
¿Cuán frecuente es?
Las úlceras del pie diabético son responsables de muchos ingresos hospitalarios, más que cualquier otra complicación diabética. La diabetes también es la principal causa de amputaciones no traumáticas en muchos países y la enfermedad suele ser crónica. De acuerdo a estadísticas mundiales, la incidencia anual de úlcera de pie diabético en todo el mundo está entre un 10-20 millones y se sabe que alrededor del 15 al 25 % de los pacientes con diabetes mellitus desarrollarán una úlcera del pie diabético durante su vida. Como el número de diabéticos recién diagnosticados aumenta cada año, la incidencia de la úlcera del pie diabético también.
Las úlceras del pie diabético pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más frecuentes en diabéticos de 45 años o más. Puede existir algún factor cultural o genético o ambos, que hacen que los latinos, los afroamericanos y los nativos americanos tengan la mayor incidencia de úlceras en los pies en los EE. UU.
Su origen
No cabe duda que la etiología u origen es multifactorial. Las causas subyacentes relacionadas con el comportamiento del paciente comunes son: el control glucémico deficiente, los callos, las deformidades de los pies, el cuidado inadecuado de los pies, el calzado que no calza bien y las causas puramente derivadas de la enfermedad, pues tenemos que alrededor del 60 % de los diabéticos desarrollarán neuropatía, lo que eventualmente conducirá a una úlcera en el pie puesto que la neuropatía periférica subyacente y la mala circulación, la piel seca, etc acompañan a lo señalado arriba.
El desarrollo de una úlcera diabética suele ser en 3 etapas. La etapa inicial es el desarrollo de un callo. El callo resulta de la neuropatía (afección de la actividad normal de los nervios del sistema nervioso periférico) La motora, que causa deformidad física del pie y la sensorial pérdida sensorial (hasta no sentir) que conduce a un trauma continuo. El secado de la piel debido a la neuropatía autonómica también es otro factor que contribuye. Finalmente, el traumatismo frecuente del callo, da como resultado una hemorragia subcutánea y, finalmente, se erosiona y se convierte en una úlcera.
Los pacientes diabéticos también desarrollan aterosclerosis severa de los vasos sanguíneos pequeños en las piernas y los pies, lo que lleva a un daño vascular, que se suma a la neuropatía favoreciendo el aparecimiento de infecciones del pie diabético. Debido a que la sangre no puede llegar a la herida y la infección crónica, la cicatrización se retrasa, lo que finalmente conduce a la necrosis y la gangrena.
Y qué hace el médico
Facilítese la vida, diagnostique a tiempo si es diabético para obtener un buen control de la diabetes, pero si ya tiene problemas en los pies, obtener un buen historial de su enfermedad es vital en el cuidado de la úlcera. El historial debe incluir la duración de la diabetes, el control glucémico y la calidad de este, otras complicaciones preexistentes de la diabetes, incluida la neuropatía sensorial, antecedentes de enfermedad vascular periférica, callos, úlcera previa, tratamiento previo y el resultado. La historia detallada también debe incluir información sobre el calzado y el pie.
El examen médico va a incluir el examen de los pulsos periféricos de los pies, en busca de anomalías anatómicas, presencia de callos, signos de insuficiencia vascular, que pueden indicar pérdida atrofia muscular y localización de la úlcera. También evalúa la presencia de purulencia, costras y evidencia de neuropatía. Las características de indicación de neuropatía incluyen: parestesia, hipo o hiperestesia, disestesia, anhidrosis.
Las úlceras son más comunes en las áreas que soportan peso, como la cabeza del metatarsiano plantar, el talón, las puntas de los dedos del pie en martillo y otras áreas prominentes. Otras características físicas incluyen dedos en martillo, uñas quebradizas, callos y fisuras.
Las investigaciones de laboratorio más comunes realizadas durante la evaluación de la úlcera incluyen azúcar en sangre en ayunas, niveles de hemoglobina glucosilada, panel metabólico completo, hemograma completo, tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y proteína C reactiva (CRP).
Los cultivos que se hacen de las secreciones y tejidos cerca de la úlcera, sirven para guiar la terapia antimicrobiana.
Las investigaciones radiológicas incluyen: radiografías simples para buscar cualquier osteomielitis subyacente, la presencia de aire en el tejido subcutáneo, cualquier signo de fracturas subyacentes y la presencia de un cuerpo extraño. Si se sospecha osteomielitis, la resonancia magnética es la prueba preferida. La prueba de sonda a hueso (PTB) que se realiza al sondear la úlcera con una sonda de metal estéril es una prueba de cabecera que puede ayudar con el diagnóstico de osteomielitis subyacente El Doppler arterial con índice tobillo-brazo (ABI) es útil para descartar una enfermedad vascular periférica subyacente.
Tratamiento / Manejo
Considere antes que nada, dado que la diabetes mellitus es un problema con múltiples causas, el mejor tratamiento es el interprofesional que da el mejor resultado tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La participación combinada de un podólogo, un endocrinólogo, un médico de atención general, un cirujano vascular y un especialista en enfermedades infecciosas, es extremadamente beneficiosa.
El tratamiento adecuado también depende de la severidad del caso y puede ir cambiando conforme funciona la terapia que se le estableció por lo que un control constante de cómo responden los tratamientos se vuelve necesario. La amputación es el último recurso.
El tratamiento de la úlcera del pie diabético debe ser continuo y sistemático para obtener un resultado óptimo. El punto más importante es identificar si hay alguna evidencia de infección en curso, obteniendo antecedentes de escalofríos, fiebre, buscando la presencia de purulencia o la presencia de al menos dos signos de inflamación que incluyen, dolor, calor, eritema o induración de la úlcera. Cabe señalar que incluso en presencia de una infección grave del pie diabético, puede haber signos sistémicos mínimos de infección.
La necesidad de antibióticos por vía parenteral, la preocupación por el incumplimiento, la incapacidad para cuidar la herida, la capacidad para descargar la presión, son algunos puntos a considerar para la hospitalización.
Los pacientes con diabetes tienen una mayor tasa de tener la bacteria Staphylococcus aureus en las fosas nasales y la piel, y esto aumenta las posibilidades de infección de la úlcera. Los antibióticos solo son necesarios si existe la posibilidad de infección. La gravedad de la infección dicta la dosis, la duración y tipo de antibiótico.
El otro elemento terapéutico es tratar cualquier enfermedad vascular periférica subyacente. El suministro inadecuado de sangre limita el de oxígeno y el de antibióticos a la úlcera; por lo tanto, la revascularización mejora ambos y hay una mejor oportunidad para la curación de la úlcera. El paso posterior es realizar un desbridamiento local o eliminación de callosidades.
Finalmente, se deben realizar esfuerzos para la prevención de nuevas úlceras o el empeoramiento de la úlcera existente. Dado que la herida tiene poco suministro de oxígeno, a menudo hay un retraso en la cicatrización de la herida.
El tratamiento de pacientes con una ulcera muy dañada es un problema urgente de la cirugía moderna. El porcentaje de amputaciones realizadas a este grupo de pacientes sigue siendo bastante elevado.
