Alfonso Mata
En realidad, nuestro Sistema de Salud no ha podio coordinar en la forma debida dos procesos: la prestación sanitaria de la transición epidemiológica. Debemos ser conscientes que en la actualidad, las cuatro quintas partes de nuestra población, que vive principalmente en zonas rurales y barriadas urbanas marginales, no tiene acceso a una forma organizada de asistencia sanitaria y la asistencia sanitaria es un factor importante que afecta la epidemiología transicional: problemas de nutrición-infección simultáneos con enfermedades crónicas, en el mismo hogar, en la misma comunidad.
HS: A qué nos enfrenta ello:
AM: a que millones de personas padecen una combinación de malnutrición prolongada y enfermedades infecciosas y no infecciosas, que según el caso y estado de su desarrollo, o bien reduce potenciales o bien reduce considerablemente su capacidad de trabajo y en ambos casos, sus posibilidades de desarrollo social. Y a la par de ello, miles de personas con padecimientos de salud mental y discapacitados.
HS: Qué nos diferencia de los países que han alcanzado mejor estado de salud
AM: Ningún país logra un estado deseable, pero la diferencia entre los países prósperos y los países en desarrollo, está no solo en que han aumentado en lo que respecta a inversiones en el sector de salud, sino en cómo han organizado ese gasto. Esa diferencia se observa también en el interior de nuestro propio país. En general: tres ciudades se comen más de la mitad del presupuesto nacional asignado; más de la mitad del mismo se invierte en personal e infraestructura y mantenimiento. Por otra parte, el funcionamiento de nuestro Sistema de Salud, no se alinea a la corriente general del desarrollo social y económico. Las estadísticas demográficas y epidemiológicas son clara muestra de ello.
HS: Un ejemplo
AM: Las tendencias de las tasas de mortalidad y morbilidad de los últimos cincuenta años muestra una clara mejoría, pero a su vez revela la existencia de una relación directa entre la mejora de la situación socioeconómica y la reducción de dichas tasas, lo que significa encontrarse con unos peor que otros. La diferencia es particularmente notoria en las tasas de morbimortalidad infantil y materna, entonces sigue persistiendo la desigualdad y mostrándonos la inequidad del Sistema de Salud, con menor apoyo a las poblaciones más vulnerables y de riesgo. Hay algo que valdría la pena estudiarse profundamente en este momento y es el impacto que las remesas tienen en la tasa de mortalidad y morbilidad. Mi hipótesis es que ese impacto positivo del Sistema de Salud, se ve fuertemente apoyado por el aporte económico de la remesa, lográndose de esa manera una disminución favorable de las estadísticas actuales de morbilidad en los grupos más necesitados. Y seamos claros, el desempeño histórico de la epidemiología nacional lo que nos muestra es que la curva de las estadísticas vitales y morbimortalidad sube, a medida que baja el nivel de ingresos, pero también los medios de vida; y por consiguiente, de un estilo de vida, que desata altas tasas de morbimortalidad en esos barrios urbanos marginales y áreas rurales.
Hay otro factor que dentro de la medicina no se suele tomarse en cuenta, pero que resulta desde la perspectiva humana fundamental y se conoce desde hace miles de años. En cada fallecimiento hay detrás muchos episodios de enfermedad, mala salud y sufrimiento. Se trate de niños, en que esto ha de ser severo y muy sufrido o de adultos, no solo se debe ver la muerte como evento, ya que normalmente muchas de las enfermedades frecuentes en la infancia no son mortales, pero pueden producir trastornos graves o crónicos biológicos y psicológicos, algunos de ellos afectando en un hoy y ahorita, otros esperando agazapados dentro de células y tejidos un mañana propicio. Algunos con manifestaciones evidentes, otros no; pero en todo caso, alterando conductas biológicas y comportamientos humanos. Sobre esto es aún poco lo que sabemos.
HS: Ejemplo
AM: La malnutrición. Es cuantitativamente el trastorno más importante que conocemos en nuestro medio: afecta a casi la mitad de nuestra niñez, es aguda en unos pocos y normalmente mortal sin el oportuno tratamiento. Pero la verdad es que los estudios efectuados en los decenios 60-70, que actualmente se han ido precisando más aún, revelan sin lugar a dudas que los trastornos de los primeros años de la vida, afectan la salud física, mental y emocional del adulto y que cabría evitar muchos de esos trastornos, si se adoptaran con antelación las medidas apropiadas.
HS: Entonces ¿de qué sirve nuestro Sistema de Salud?
AM: Creo que el error más grave cometido es haber enseñado y condicionado equivocadamente a poblaciones y políticos, que son los hospitales y las unidades de salud los que resuelven el problema de salud y puesto énfasis y responsabilidad en un sistema biomédico que no tiene esa misión.
La base para tener un pueblo saludable, parte de un esfuerzo para alcanzar la justicia social y la equidad. Recuerdo un slogan de la década de los noventa con mira al nuevo siglo «salud para todos«, que generó todo un debate que al final resultaba casi en un lavado de culpa de los poderosos: “Cada país es, en fin de cuentas, responsable no sólo de la respuesta que haya de darse, sino de la adopción de las medidas sanitarias indispensables para el logro de ese objetivo” ¿y lo social y lo económico? siempre se deja entre comillas. Se persiste en señalar que un sistema biomédico satisfactorio, indica un buen camino y una base para el desarrollo. Por supuesto que saneamiento y alimentación resuelven parte del problema, pero la salud no es un problema unisectorial, es multisectorial: trabajo, educación, protección ambiental, seguridad, justicia, todo eso se une y debe unirse dentro de un buen Sistema de Salud.
HS: Qué se tiene a mano
AM: Desde Alma-Ata (1978) se viene patrocinando que la atención primaria es la herramienta fundamental, la estrategia fundamental, para despegar en la reforma de la salud. Guatemala no se quedó atrás y evidentemente su infraestructura a la par de reestructurar sus programas de atención a la comunidad, sufrieron un fuerte crecimiento. En eso cumplimos.
HS: Qué pasó entonces
AM: El convencimiento creciente desde aquella época, de que los servicios sanitarios por sí solos no pueden aportar la salud, quedó en evidencia luego de décadas. A eso se suma el hecho de que los sistemas de servicios existentes no hayan podido atender toda la magnitud de los problemas y a su vez que a esa campaña no se le hayan sumado otros sectores del estado y la sociedad a fin de atender las necesidades prioritarias de la población, verdaderas causas primarias y condicionantes de otras causas de pobreza y de pérdida de la salud, preservándose de esa manera, las grandes disparidades en acceso a servicios básicos y a seguridad alimentaria, laboral y social.
De nuevo ante un problema multicausal, las deliberaciones y luego las declaraciones de Alma-Ata, que guiaron la base de la acción que se emprendió a escala nacional, quedó en esfuerzos parciales. Las consecuencias de esa acción fueron positivas y profundas aunque a la luz de los resultados, insuficientes para conseguir el impacto esperado en salud nacional.
La lección es que un enfoque exclusivo en los factores de riesgo a nivel individual como el biomédico no es suficiente para mejorar la salud de las poblaciones. Necesitamos estar igualmente preocupados por las vías causales a nivel social y ambiental y por la patogénesis y causalidad a nivel molecular.
