Alfonso Mata
Yo trabajo en base a evidencia científica lo oímos de médicos, políticos, de profesionales y la pregunta se vuelve ¿de qué estamos hablando? a la que le sigue otra ¿de qué y de quién en medicina?
En la enfermedad, médico y enfermo debemos entender lo que nos pasa y de ello, tomar decisiones. Tomar decisiones sobre qué es lo que tengo y sobre cómo tratarlo. Luego surge el primer inconveniente en ese ejercicio, pues la evidencia para actuar, demanda conocimiento, pero no cualquier conocimiento: el científico. Muchas de nuestras decisiones las basamos en la experiencia propia pero el margen de error de esta es mayor que el de la ciencia.
Por consiguiente, cuando habla la medicina de estar basada en la evidencia es que las decisiones que toma, deben basarse en la prueba científica, es ella la base de su evidencia. El diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, el pronóstico de lo que después sucederá, todo eso viene lleno de evidencia científica que fundamente el proceso de decisión. Entonces la primera habilidad que necesitamos para sacarle provecho al método es aprender a reconocer las circunstancias en que la evidencia de estudios científicos se realiza.
De tal manera que en el más amplio sentido de la palabra, evidencia son todas aquellas observaciones sistemáticas del mundo que nos rodea. Estas pueden fundamentarse en estudios aleatorizados con pocos o miles de pacientes; estudios observacionales propios de los médicos y sus colegas sobre los padecimientos y tratamientos de sus pacientes o incluso pequeñas series de casos. El único requisito fundamental para que algo cuente como evidencia, es la existencia de una observación sistemática. Esos estudios deben conducir a calificar el poder de la evidencia que proporcionan, para lo cual existen reglas y con lo primero que tropezamos es con la necesidad de calificar la evidencia. Usualmente se usan cuatro planos: alto, moderado, bajo y muy bajo. Los ensayos llamados aleatorios suelen calificarse de evidencia de alta calidad, los estudios observacionales de baja calidad; aunque en momentos determinados pueden serlo de alta. La «calidad», se estima esperando que en cualquier decisión que tome, obtenga un mejor resultado que riesgo y en segundo lugar que el sesgo que puedan tener los estudios, no comprometa la interpretación de los resultados. No es lo mismo que saque mis conclusiones sobre la hipertensión arterial de estudios hechos en personas por encima de los sesenta años, cuando yo tengo treinta; eso puede producir un sesgo y mal resultado en mi tratamiento; al igual que si soy mujer, sacar conclusiones de estudios en varones; eso me puede llevar a imprecisión, inconsistencia en mis apreciaciones y en lo esperado de los tratamiento. Hay estudios que por eso controlan todos los factores que pueden propiciar riesgos o la mayoría de ellos.
Hay otra situación que debemos tomar en cuenta: reconocer que no toda la evidencia es igual de útil para nuestras decisiones. Pero por ahora diremos, que la evidencia proveniente de estudios aleatorizados bien diseñados y ejecutados con un número grande de pacientes, nos proveen de mejor información que los estudios observacionales o las series de casos.
Ahora podemos ir al punto central de este artículo: ¿cuándo vale la pena usar la evidencia en la toma de decisiones?
La “evidencia clínica científica”, nos habla de posibilidades de éxito, ante alternativas. Esta alternativa puede ser un medicamento o un procedimiento, pero también cosas más complejas como modalidades de psicoterapia o cirugía. La calidad de la evidencia también se relación en características de los sujetos comparados y de lo que se está contrastando que sea controlable y estándar.
Esta comparación es explícita cuando existe un grupo control, como en estudios aleatorizados y en la mayoría de los estudios observacionales, o implícita cuando no hay un grupo control claramente definido, como por ejemplo en las series de casos. En ambos casos, siempre se está comparando una alternativa A versus una alternativa B u otras.
Por lo tanto, la evidencia científica nos ayuda cuando necesitamos elegir entre dos o más alternativas de cuidado. La evidencia es útil para preguntas relacionadas con decisiones en que las dos (o más) alternativas se pueden efectivamente plantear. Pero en esto debemos ser cuidadosos. Decisiones en las cuales sólo un curso de acción es posible o moralmente aceptado, no son realmente decisiones (¡no hay nada entre qué elegir!). O le opero el apéndice dañado o usted es candidato a una grave infección y a morir; ahí de parte del médico no hay decisión, del enfermo sí pero no es científica.
El trabajo médico sobre la evidencia tiene sus límites y obliga a acompañar la decisión con otros criterios subjetivos, que involucran decisión ajena a él. En el ejemplo anterior, el médico debe solicitar consentimiento al paciente (o a sus familiares) antes de realizar la cirugía, las alternativas aquí no son científicas: pedir o no un consentimiento informado. Dado que realizar un procedimiento sin un adecuado consentimiento vulnera la autonomía y dignidad del paciente, esta opción no constituye una alternativa real.
Otro problema subjetivo que puede alterar el uso de la evidencia científica de parte del médico o del enfermo es el recurso. Pueden encontrarse en situaciones en donde, por diversas circunstancias, sólo una de las alternativas en consideración es posible. Por ejemplo, hay que realizar para salvar a esa persona con apéndice dañado una operación, pero no hay quirófano disponible, La decisión basada en evidencia científica pude verse alterada y tomarse otra que sea más experimental que científica (bañar con antibióticos al paciente ponerle un drenaje mientras se decide su traslado); pero si los casos de cirugía son frecuentes, puede ayudar a convencer a nuestro jefe de la necesidad de implementar un quirófano basándonos en la evidencia científica de su casuística.
Resulta entonces claro, que la evidencia es útil cuando se nos presentan dos o más alternativas respecto de decisiones, en que las dos (o más) alternativas se pueden diferenciar en cuanto eficiencia y efectividad, siendo una de ellas claramente superior. Pueden ser las dos eficientes (curan y alivian un dolor) pero ser más efectiva la una que la otra o producir menos daño (el efecto es mayor, dura más, menos efectos secundarios) y eso, debidamente comprobado. El impulso de buscar evidencia científica nace de la inquietud respecto de cuál alternativa de cuidado es mejor efectividad (suma de eficiencia y eficacia).
¿Cuándo podemos estar confiados que una alternativa es claramente superior a la otra? En muchas oportunidades, la experiencia de los médicos es que ante dos alternativas no existe un claro ganador. Por el contrario, la mayoría de las decisiones son sensibles a las circunstancias clínicas y a los valores y preferencias de los pacientes. En este caso se evalúa desde un punto de vista conceptual, que una alternativa sea claramente superior a otra cuando tenemos evidencia de que los beneficios superan ampliamente los riesgos y dentro de los beneficios, uno que el paciente aprecia mucho es el costo y comodidad de aplicación. Por ejemplo, el uso de aspirina en el infarto agudo de miocardio cumple con todas estas características: su uso genera beneficios en prevenir mortalidad y morbilidad importante, tiene escasos efectos adversos, costos bajos, y existen preferencias uniformes de los pacientes respecto de utilizarla.
Y entonces viene la última pregunta: ¿Cómo puede el médico reconocer las situaciones donde una alternativa es claramente superior a la otra? No se preocupe, además de ser un asiduo lector de estudios científicos, a nivel nacional e internacional se producen guías de práctica clínica. Muchas de esas guías son adecuadamente elaboradas y señalan no solo la calidad de la evidencia científica para los procedimientos y las enfermedades más comunes sino el éxito esperado. Esas guías se revisan constantemente y se adaptan siguiendo una metodología conocida como GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) que permite identificar situaciones en que existe una alternativa claramente superior y por lo tanto no se hace necesario consultar la evidencia subyacente.
En el siguiente link, puede encontrar la metodología GRADE: Clic aquí
