Qué enseñanzas han dejado los que han sido hospitalizados

Los informes describen lo que ha pasado con los enfermos con COVID-19 confirmado y que han sido hospitalizados la mayoría con neumonía.  Foto la hora: Jose Orozco.

Alfonso Mata

Tomado y traducción libre de

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html#foot06

Primero que nada: estar hospitalizado no quiere decir morir, muchísimos se recuperan

Características de los pacientes

Los informes describen lo que ha pasado con los enfermos con COVID-19 confirmado y que han sido hospitalizados la mayoría con neumonía. El período de incubación de la enfermedad se ha estimado en estos en 4 días (2 a 7 días). Algunos estudios han estimado un rango más amplio para el período de incubación. Los datos de infección humana con otros coronavirus semejantes al actual (por ejemplo, MERS-CoV, SARS-CoV) sugieren que el período de incubación puede variar de 2 a 14 días.

Los signos y síntomas frecuentes de los pacientes ingresados ​​en el hospital incluyen fiebre (77–98%), tos (46% –82%), mialgia o fatiga (11–52%) y dificultad para respirar (3-31%) al inicio de la enfermedad en 1,099 pacientes hospitalizados con COVID-19, la fiebre estaba presente en el 44% al ingreso hospitalario y se desarrolló en el 89% durante la hospitalización.  Otros síntomas respiratorios notificados con menos frecuencia incluyen dolor de garganta, dolor de cabeza, tos con producción de esputo y / o hemoptisis. Algunos pacientes han experimentado síntomas como diarrea y náuseas antes de desarrollar fiebre y signos y síntomas del tracto respiratorio inferior.

Lo que lleva a que un paciente llegue a presentar enfermedad grave no está aún claro, aunque los pacientes mayores y aquellos con afecciones médicas crónicas pueden tener un mayor riesgo de enfermedad grave. En China al 11 de febrero de 2020, la mayoría de hospitalizados eran pacientes de 30 a 69 años (77.8%), y aproximadamente el 19% estaba grave o gravemente enfermo. La proporción de letalidad entre los casos ≥60 años fue: 60-69 años = 3.6%; 70-79 años = 8%;  mayores de 80 años = 14.8%. Los pacientes que no informaron enfermedades subyacentes, tuvieron una letalidad general de 0.9%, pero la letalidad fue mayor para pacientes con comorbilidades: 10.5% para aquellos con enfermedad cardiovascular, 7% para diabetes y 6% para enfermedad respiratoria crónica, hipertensión, y cáncer.  La letalidad de los pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria, shock séptico o disfunción orgánica múltiple fue del 49%.

Se dispone de información limitada sobre la presentación clínica, el curso clínico y los factores de riesgo para COVID-19 grave en niños. De los pacientes confirmados con COVID-19 en China a partir del 11 de febrero de 2020, solo el 2.1% tenía <20 años de edad, y no se informaron muertes entre los <10 años de edad. De los informes publicados limitados, los signos y síntomas entre los niños con COVID-19 pueden ser más leves que en los adultos, y la mayoría de los pacientes pediátricos presentan fiebre, tos, congestión y rinorrea, y un informe de vómitos y diarrea.

En pacientes que han mejorado, se ha informado la detección prolongada de ARN del SARS-CoV en muestras respiratorias (hasta 22 días después del inicio de la enfermedad) y muestras de heces (al menos 30 días después del inicio de la enfermedad). Se informaron complicaciones graves del síndrome de dificultad respiratoria aguda y shock séptico en un niño de 13 meses con COVID-19.

Curso clínico

La presentación clínica entre los casos reportados de COVID-19 varía en severidad desde infección asintomática hasta enfermedad leve o enfermedad grave o mortal. Algunos informes sugieren el potencial de deterioro clínico durante la segunda semana de enfermedad.

En un informe, entre pacientes con COVID-19 confirmado y neumonía, poco más de la mitad de los pacientes desarrollaron disnea una mediana de 8 días después del inicio de la enfermedad (rango: 5-13 días).  En otro informe, el tiempo promedio desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso hospitalario con neumonía fue de 9 días. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se desarrolló en el 17–29% de los pacientes hospitalizados, y la infección secundaria se desarrolló en el 10%.  En un informe, la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el SDRA fue de 8 días.

Aproximadamente el 20-30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y neumonía han requerido cuidados intensivos para el soporte respiratorio. En comparación con los pacientes no ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos, los pacientes críticos eran mayores (mediana de edad 66 años versus 51 años), y tenían más probabilidades de tener afecciones comórbidas subyacentes (72% frente a 37%).

Entre los pacientes críticos ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos, 11-64% recibió oxigenoterapia de alto flujo y 47-71% recibió ventilación mecánica; algunos pacientes hospitalizados han requerido soporte orgánico avanzado con intubación endotraqueal y ventilación mecánica (4–42%). Una pequeña proporción también ha sido apoyada con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, 3–12%). Otras complicaciones reportadas incluyen daño cardíaco, arritmia, shock séptico, disfunción hepática, daño renal agudo y múltiples Falla orgánica. Las biopsias post mortem en un paciente que murió de SDRA reportaron hallazgos pulmonares de daño alveolar difuso.

Se ha informado una proporción general de casos mortales de 2.3% entre los casos confirmados de COVID-19 en China. Sin embargo, la mayoría de estos casos fueron entre pacientes hospitalizados y, por lo tanto, esta estimación de mortalidad probablemente esté sesgada hacia arriba. Entre los pacientes hospitalizados con neumonía, la proporción de letalidad se notificó como 4–15%. Entre los pacientes críticos con COVID-19 en China, la proporción de letalidad reportada fue del 49%. En un informe de un hospital, el 61,5% de los pacientes críticos con COVID-19 habían fallecido el día 28 de la admisión en la UCI.

Resultados de laboratorio e imágenes

Las anormalidades de laboratorio más comunes reportadas entre pacientes hospitalizados con neumonía al ingreso incluyeron leucopenia (9-25%), leucocitosis (24-30%), linfopenia (63%) y niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa (37%).  Entre 1.099 pacientes con COVID-19, la linfocitopenia estuvo presente en el 83%; El 36% tenía trombocitopenia y el 34% tenía leucopenia. La mayoría de los pacientes tenían niveles séricos normales de procalcitonina al ingreso.

Las imágenes de TC de tórax han mostrado afectación bilateral en la mayoría de los pacientes. Múltiples áreas de consolidación y opacidades en vidrio esmerilado son hallazgos típicos reportados hasta la fecha.  Sin embargo, un estudio que evaluó el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la tomografía computarizada inicial encontró que el 56% de los pacientes que se presentaron dentro de los 2 días tenían una TC normal.

Se dispone de datos limitados sobre la detección de ARN del SARS-CoV-2 y virus infecciosos en muestras clínicas. Se ha detectado ARN del SARS-CoV-2 a partir de muestras del tracto respiratorio superior e inferior, y el virus se ha aislado en cultivo celular a partir de muestras del tracto respiratorio superior y líquido de lavado broncoalveolar. En una serie de casos, los niveles de ARN viral de SARS-CoV-2 en los primeros 3 días después del inicio de los síntomas fueron mayores en las muestras recolectadas de la nariz que de la garganta (como lo demuestran los valores de umbral de ciclo más bajos en la nariz). Se informó un curso de tiempo similar y un patrón de detección de ARN viral en un paciente asintomático después de la exposición a un paciente con COVID-19 confirmado.

El ARN del SARS-CoV-2 se detectó en muestras de sangre y heces y el virus del SARS-CoV-2 se aisló en cultivo celular de las heces de un paciente con neumonía 15 días después del inicio de los síntomas. Todavía no se conoce la duración de la detección de ARN del SARS-CoV-2 en las vías respiratorias superiores e inferiores y en muestras extrapulmonares. Es posible que el ARN pueda detectarse durante semanas, lo que ha ocurrido en algunos casos de infección por MERS-CoV o SARS-CoV. El SARS-CoV viable se ha aislado de muestras respiratorias, de sangre, orina y heces. En contraste, el MERS-CoV viable se ha aislado solo de muestras del tracto respiratorio.

Manejo clínico y tratamiento

Los pacientes con una presentación clínica leve pueden no requerir inicialmente hospitalización. Sin embargo, los signos y síntomas clínicos pueden empeorar con la progresión a la enfermedad del tracto respiratorio inferior en la segunda semana de la enfermedad; Todos los pacientes deben ser monitoreados de cerca. Los posibles factores de riesgo para progresar a una enfermedad grave pueden incluir, entre otros, edad avanzada y afecciones médicas crónicas subyacentes, como enfermedad pulmonar, cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, enfermedad hepática, diabetes, afecciones inmunocomprometidas y el embarazo.

La decisión de monitorear a un paciente en el entorno de pacientes hospitalizados o ambulatorios debe tomarse caso por caso. Esta decisión dependerá no solo de la presentación clínica, sino también de la capacidad del paciente para participar en el monitoreo, el aislamiento en el hogar y el riesgo de transmisión en el entorno del hogar del paciente. Para obtener más información, consulte

Actualmente ningún tratamiento específico para COVID-19 está disponible. El manejo clínico incluye la implementación inmediata de las medidas recomendadas de prevención y control de infecciones y el manejo de apoyo de las complicaciones, incluido el soporte avanzado de órganos si está indicado.

Se deben evitar los corticosteroides, debido a la posibilidad de prolongar la replicación viral como se observa en pacientes con MERS-CoV, a menos que se indique por otras razones.

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