No es blanco o negro: El caso de los antibióticos

Alfonso Mata
lahora@lahora.com.gt

Incompleto y de dudoso resulta el decreto 181-2019

Dice la OMS (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-resistance/en/)

• La resistencia a los antibióticos es hoy una de las mayores amenazas para la salud mundial, la seguridad alimentaria y el desarrollo.
• La resistencia a los antibióticos puede afectar a cualquier persona, sea cual sea su edad o el país en el que viva.
• La resistencia a los antibióticos es un fenómeno natural, aunque el uso indebido de estos fármacos en el ser humano y los animales está acelerando el proceso.
• Cada vez es mayor el número de infecciones —por ejemplo, neumonía, tuberculosis, gonorrea y salmonelosis— cuyo tratamiento se vuelve más difícil debido a la pérdida de eficacia de los antibióticos.
• La resistencia a los antibióticos prolonga las estancias hospitalarias, incrementa los costos médicos y aumenta la mortalidad.

 

Y concluye:

Es necesario que se cambie urgentemente la forma de prescribir y utilizar los antibióticos. Aunque se desarrollen nuevos medicamentos, si no se modifican los comportamientos actuales, la resistencia a los antibióticos seguirá representando una grave amenaza. Los cambios de comportamiento también deben incluir medidas destinadas a reducir la propagación de las infecciones, a través de la vacunación, el lavado de las manos, la seguridad de las relaciones sexuales y una buena higiene alimentaria.

La clave en la conclusión es cambio de comportamientos actuales y eso significa muchas cosas y un enfoque integrado institucional y social del que carece el ACUERDO MINISTERIAL reciente.

Como escribí ya antes en La Hora, la mayoría de bacterias son ajusticiadas por los antibióticos, pero algunas resisten. A las bacterias les pasa lo de aquel cuento: “Es como el primer día de invierno, nadie llevó paraguas, casi todo el mundo se mojó, pero siempre hay uno que si lo lleva, y en el segundo día, cada uno tiene su paraguas”. De tal suerte que, cuando las bacterias aprenden a protegerse contra la lluvia de antibióticos, les muestran a las demás cómo hacerlo y eso les crea resistencia a ese torrente.

Pero aclaremos un poco más la relación que hay entre bacteria y antibióticos como proceso dinámico para entender mejor cómo atacar, como problema de salud, la resistencia y en esto tenemos que partir de entender la correlación que hay en la interacción resistencia bacteriana y uso de antibióticos como proceso dinámico

HAY CUATRO COSAS QUE DEBEMOS SABER

• La Mutación de los seres vivos es una propiedad de la vida (para cualquier célula organismo y especie viva, resistir al medio ambiente y lo que en el hay, es propio de su dinámica de vida y su reproducción). Luego la bacteria cuando tiene contacto con antibióticos, su función natural es resistir y algunas de ellas lo hacen cambiando genéticamente creando un nuevo grupo y sus descendientes a los que no les afectará el antibiótico: se vuelven resistentes a él.

• Al igual que sucede con nosotros, el ambiente no afecta por igual a todas las especies de bacterias, luego algunos antibióticos neutralizan y matan a determinada clase de bacterias y otros a otras no; así que la sensibilidad de un antibiótico para matar, depende no solo de su poder para hacerlo, sino del poder de la bacteria para poder ser atacada y de las defensas que desarrolla y pone.

• Toda esa actividad dinámica del ser vivo y del antibiótico sucede, ahora que hay más población hospedadora de bacterias (humanos, animales de crianza y producción de alimentos) hay más bacterias también y luego hay más infecciones y más uso de antibióticos y esa ley de “Más” termina produciendo más resistencia a los antibióticos por las bacterias.

• Finalmente se ha establecido la relación entre los mecanismos de resistencia a los antibióticos que la siguiente iconografía resume.

Cómo se activa todo ese mecanismo de la iconografía, depende de tres cosas: la densidad de la población humana y de crianza de animales, el saneamiento ambiental, el acceso de la población a los servicios de salud y su disponibilidad para atender los problemas de salud que dan origen a las infecciones y el manejo de casos infectados y elección de antibióticos.

Bien, esos son los hechos científicos que conocemos y que a la larga favorece la resistencia y esta no es igual ni en magnitud, dirección o sentido en la China, Alemania o Guatemala. Considerando todo ello, es que se debe establecer una política de salud para el buen uso de antibióticos y baja de la resistencia, que carecemos.

En los sistemas de salud modernos, un buen plan de lucha contra la resistencia, no va por un solo lado de los factores de riesgo que señala la iconografía y la OMS; tiene que ir por ambos ciclos de consumidores de antibióticos: la crianza de animales y la atención en humanos. La atención a la resistencia entonces, contempla la creación e implementación de regulaciones de salud sobre el manejo y control de las infecciones, dentro de lo que lo fundamental es la disminución de las mismas, pues son las causantes de uso y mal uso de antibióticos. Hay que tener en cuenta que aún el buen uso de un antibiótico, causa naturalmente resistencia.

El segundo elemento tiene que ver con acceso a los sistemas de salud por la población. Si estos no son capaces de brindar prevención a las enfermedades y atención de calidad a los casos; identificación precisa de especies de bacterias y sensibilidad de estas al antibiótico, dejan lugar al acceso empírico del antibiótico y provocan su mal uso.

¿Qué pretende entonces señalar el decreto 181-2019 del MSPAS? “Sí se usan correctamente los antibióticos son una droga valiosa” – pero tal decreto es producente, cuando el acceso preventivo curativo y rehabilitante está asegurado; de lo contrario, en un lugar donde la gran mayoría de la población (en nuestro medio sobrepasa el 70% y está en el 90% se asigna a la adquisición de medicamentos) su cura es a través de inversión de su bolsa, las regulaciones sugeridas pueden ser contraproducentes.

La implementación del decreto entonces, merece evidencia científica probatoria en cuanto: En un país como Guatemala, donde la situación social y económica de la población no le permite acceder a la población médica (la receta por médico no resuelve el problema de la resistencia. Se ha demostrado que uno de cada dos médicos receta de acuerdo a su experiencia y no a medicina basada en evidencia y el decreto no se sustenta en nada, en planes de educación y vigilancia microbiológica de uso de antibióticos por estos). Lo anterior, lleva a poner en la balanza de la duda la decisión tomada: Con la medida ¿se espera mejorar la magnitud de la morbilidad y la mortalidad por Resistencia; pero, una disminución al acceso de antibiótico supera la magnitud, la morbilidad y mortalidad infecciosa por otras causas ¿(saneamiento ambiental, interacción nutrición-infección)? Si la aplicación del decreto arrastrara un aumento de magnitud de casos infecciosos complicados o no atendidos a tiempo, eso debió evaluarse antes de implementar el decreto. La otra pregunta que tiene que resolverse es: ¿cómo se espera atender los costos de hospitalización (mucha gente esperará el que se agrave la situación para recurrir a los servicios)? También persiste la duda: ¿basados en qué evidencia y esperando cuantitativamente qué se propuso el decreto y cómo se neutralizarán los posibles impactos sociales económicos y de salud, secundarios a él?

Mi opinión es que no existe una base ni social (educación profesional, técnica y poblacional, saneamiento ambiental, vigilancia epidemiológica humana y animal) ni acceso y organización institucional (laboratorios, recursos humanos y medicamentos, prevención de infecciones) que sustente el fundamento del decreto y mucho menos, que este no vaya a ser causa de más daños a la salud (aumento de morbilidad) y sociales (contrabando, elevación de costo del tratamiento, aumento de severidad de casos, tráfico de recetas) que beneficios. En otras latitudes del mundo, se ha encontrado que sólo reducir el uso de antibiótico, no es capaz de revertir el crecimiento de la resistencia; también se ha demostrado que el uso de antibióticos solo por prescripción, no ha bajado su uso.

Señores del ministerio, decisiones terapéuticas en blanco o negro (claramente necesario, claramente no indicado) no se pueden lanzar cuando existen tantas restricciones y limitaciones en nuestro sistema de salud y el mandato cae dentro de una vasta área gris económica, social, política e institucional, que limita el alcances de resultados para el sistema y el beneficio a la gente.

El espacio gris en este tema de resistencia de antibióticos debe usarse en la decisión, no sin sopesarse el daño a la población en su conjunto. En tales contextos, determinar el uso apropiado de un antibiótico es más que prescripción con receta, es una decisión en la que los factores culturales, sociales, psicológicos y económicos juegan al menos un papel tan importante como las consideraciones clínicas y epidemiológicas.