Por Alfonso Mata
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1. LO QUE QUEREMOS OÍR
A partir de la crisis, entendida como incapacidad de las instituciones de estado de promover y proteger la salud en la medida que las circunstancias lo demandan ¿qué esperamos del ministro de Salud? ¿qué esperamos del MSPAS? No se puede hablar de ministros y ministerios, sin hablar del Estado, de sus evoluciones y transformaciones, para delimitar lo que esperamos.
El gobierno actual, una y otra vez ha insistido que la prioridad para ellos es la salud y como no hay un análisis preciso de lo que realmente entienden por eso, asumimos que en un sistema nacional el significado de eso abarca salud-enfermedad.
Bajo esa incertidumbre es que está sentado el ministro actual y por consiguiente esperamos que como actividad gubernamental y compromiso con la sociedad, defina qué entiende y qué planea hacer y que eso quede totalmente entendido, al igual que su modelo explicativo de salud/enfermedad y el abordaje que hará en estos campos (lo clínico, lo promocional, lo preventivo).
Esperamos la explicación de sus «intenciones» ante los obstáculos que encontró y la descripción y el abordaje que hará de los vacíos metodológicos y operativos que tiene como obstáculos críticos al avance que quiere impulsar y en esto le pedimos hacer hincapié en: la marcada reducción y limitaciones del gasto público, el creciente costo de la atención, el uso ineficiente y fraudulento de los recursos y en cómo eso lo limita y cómo planea solucionarlo.
Luego de plantear su escenario, queremos oír sus orientaciones estratégicas en dos tiempos: el corto plazo y el medio y largo plazo. Una estrategia digna de conocer es su plan de reorganización de la actividad productiva del sistema.
2. EL ALMA DEL SISTEMA DE SALUD
Queremos entender a nuestro ministro y ministerio, saber qué podemos esperar de ellos y en qué podemos apoyarlos. Nunca hemos oído que un ministro salga de una interpelación pública calificado como: «al ser interrogado, el señor ministro de Estado, mostró mucha preocupación y explicó con gran claridad, los problemas y las medidas con que pensaba hacer frente a la inminente crisis». En el fondo, esa aseveración reúne y resume lo que esperaríamos de un ministro y la dependencia que dirige.
Una responsabilidad de ministro, va siempre cargada de conocimientos, pero también de emociones y propósitos y esas tres condiciones se ponen en juego y pesan más o menos en forma particular, determinado eso por las circunstancias específicas y los compromisos. De ahí que resulta difícil calificar a un ministro con la frase anterior. Un alto funcionario siempre despliega ante nosotros, lo que es y lo que quiere hacer; la grandeza y la miseria de sus aptitudes y actitudes que tiene y que muestra en cada una de sus actuaciones. No es justo entonces, tildar a alguien dicotómicamente como bueno o malo; bueno o malo en qué y bajo qué circunstancias.
3. POR QUÉ FALLA LA DIRECCIÓN DE UN MINISTERIO
Creemos que el primer error que comete un ministro es el de fraccionar a nivel del despacho los problemas y el trabajo en función del que pregunta: la prensa, el Estado, la institución, el pueblo. El debate de la problemática nacional, el problema salud-enfermedad a nivel de temas es único y para todos. El funcionario de alta categoría, en este caso el ministro, debe mantener un carácter holístico ante ambos problemas: situación-información (actitud que le es difícil a un médico). Le corresponde crear y mantener una panorámica general; solo así, puede apartarse de caer dentro de un error conceptual que se comenta y comete todos los días «la salud está en crisis» y de una confusión de actuaciones: coyuntural versus estructural.
4. QUÉ ESTÁ EN CRISIS
Para identificarlo y saberlo, hace falta observaciones y argumentos; por consiguiente, la autoridad debe identificar qué lo está y bajo ésta visión, puede hacer un desarrollo conceptual y perceptivo de que algo funciona o no funciona y de sus necesidades.
El segundo punto prioritario a manejar por el funcionario, está relacionado con definir donde la bancarrota financiera, organizacional y social puede estar afectando la institución que él dirige, para asegurarse de las disponibilidades y limitaciones científico-tecnológicas y de recursos que tiene para actuar, ante esa situación y dónde la bancarrota es política y actitudinal y exponerlo ante la opinión nacional.
5. LOS NIVELES DE CRISIS
Se pueden dividir en tres y a partir de ello formar un esquema explicativo como el siguiente:
En el caso del primer nivel, en el inciso (a.) no se puede hablar de una magnitud de crisis alta, viendo la evolución histórica de retroceso que tienen muchas enfermedades en la sociedad guatemalteca y de algunos de sus condicionantes. Los indicadores mundiales y de morbilidad, de sus causantes sociales ambientales, indican en qué estamos y hemos caminado bien y en qué no. Acá el dilema es: ¿Por qué el deterioro no es mayor con un sistema ineficiente? Dos condiciones fundamentales nos atrevemos a decir que han favorecido eso: la inyección de las remesas del exterior y su apoyo al «pago de bolsillo» y el aprendizaje e implementación de parte de la población, de estrategias para paliar con la morbilidad que les afecta.
El segundo aspecto del primer nivel: la salud de la población (salud pública) –condiciones de salud y sistema de salud– estos presentan una crisis de gran magnitud en cuanto equidad, eficiencia y efectividad. Eso en parte es debido al desequilibrio entre atención a la curación y a la salud, en favor del primero (prioridad a la atención coyuntural versus la estructural). La población en general no es sana y no es sana en parte porque el MSPAS no cuenta con un perfil más definido sobre la organización del tema de salud dentro del ministerio y una utilización apropiada de asignación y utilización de recursos.
De tal manera que lo crítico de este nivel, es que condiciones y necesidades de las poblaciones, no están alineadas a un equilibrio entre respuestas sociales y estatales a las mismas, dejando y recayendo el mayor peso sobre la sociedad y entonces, sucede que los problemas se replican una y otra vez (ejemplo la desnutrición) y es una cortedad de análisis, echarle toda la culpa de ello al presupuesto únicamente y a la sociedad. El sistema no cumple, sencillamente porque sus procesos de ejecución no han sido estructurados para cumplir.
Es crítica la situación del segundo nivel de crisis. Su marco teórico no es el problema; elementos positivos de éste, son la creación de políticas fundamentales aunque aún no completas, muy específicas y a veces cortas. La verdadera limitación en este nivel es la falta de una praxis adecuada o implementación de esas políticas. La pobreza, por ejemplo, sigue siendo un freno y a eso se suma un conjunto de dilemas de poder (que se deben identificar con precisión, por ejemplo el problema de conocimiento y participación de la sociedad civil; de cuotas de poder en disputa de las fuerzas políticas, económicas, sindicales y la falta de una ética laboral).
La crisis de este nivel es más amplia de lo que hemos pensado, pues los problemas que las últimas administraciones han identificado como propios, que condicionan y determinan el estado de salud de ciertos grupos, no son evidentemente y propiamente problemas que el MSPAS pueda solucionar (desnutrición, infección, violencia, demografía) son problemas cuya resolución demanda de otros agentes. El MSPAS puede identificar esa problemática, pero para solucionarla necesita recurrir a otros sectores, y éstos no están integrados ni interesados en apoyarle.
Entonces la salud pública, el MSPAS, tiene que conceptualizar la problemática de este nivel, no como una responsabilidad «institucional» sino «sectorial» y eso está en crisis: organización, lucha de poder, de intereses, unilateralidad de acciones, y atender eso, implica un nuevo concepto que suena violento: sacar la salud pública de su relación directa con la enfermedad y con la necesidad de atender a los enfermos y situarla en otra perspectiva.
En el tercer nivel, su crisis parte de la falta de una «identidad institucional». Tal crisis es producto en buena parte, de las características propias de la institucionalización histórica de la salud. Hay una parálisis de conocimiento, de prácticas salubristas, no así ni de tal magnitud en la curación (en ésta, limitante importante son los insumos terapéuticos) y en ambos campos de organización. Desarrollo y efectividad en este campo, son dos retos inminentes, la despolitización del recurso humano resulta fundamental.
Entonces y como principio, el gran reto del ministro y sus asesores, está en establecer un puente entre los niveles científico y de conocimiento y ponerlos en función de prácticas, capaces de impactar en la salud del pueblo y de ver como toda esa maquinaria administrativa, se puede incorporar a políticas y acciones de salud estandarizadas.
Ahora el problema que tienen los funcionarios de salud (sus asesores deberían trabajar en ello) que viene heredado de ministro a ministro, es la imprecisión con que se caracterizan y tratan los problemas de salud y las acciones necesarias para su promoción, preservación y recuperación y eso dificulta la comprensión para todos y dificulta entonces, convencer a políticos y a la sociedad.
6. QUÉ HACER CON LA CRISIS
Por tanto al señor ministro y su equipo le corresponde conceptualizar y definir su concepto de crisis y ponerlo a consideración acompañado de conclusiones y estrategias para resolverlo. Eso implica además de determinar su problemática, la necesidad de definir con claridad, la organización social que la permite y de identificar las fuerzas de poder que detienen la acción, las limitaciones de recursos.
Ese trabajo se vuelve un ejercicio académico (la mayoría de ministros se han dedicado a esto) si no se acompaña lo anterior y se traduce, en procesos continuos de hallazgos seguidos de práctica, a fin de no dejar y cerrar brecha entre la teoría y la práctica. Eso implica cambiar «procesos» y organización. ¿Cómo lo hará? Sométalo a consideración pública y que intervenga la sociedad civil y las instituciones y organizaciones profesionales y académicas, en ellas está la solución.
Finalmente un problema que es grande y necesario solucionar, en el cual pocos muestran habilidad, es lidiar con la dimensión política de la crisis. Esta es grande y más que en resolver problemas, es en el manejo de esto en que han fallado las anteriores administraciones. Se entiende que el puesto de Ministro en el MSPAS es de intermediario con respecto a las relaciones complejas entre la sociedad civil y la política, especialmente del papel del Estado. Esta es una crisis perteneciente al segundo nivel, según el esquema y que resulta y tiene en sus manos alta prioridad y creo sin temor a equivocarme, que termina siendo la esencia de toda la crisis del MSPAS, un rol de intermediario ante la crisis mal jugado.
