Por Alfonso Mata
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Hay en la actualidad, miles de guatemaltecos que por no poder acceder a servicios de salud no pueden llevar una vida saludable y prevenir una enfermedad y si no se modifica el sistema de salud actual, que demanda a gritos, de reformas legales, financieras, gerenciales del modelo de atención que se tiene, la situación en las próximas décadas será aún peor.
Fue en 1944, fecha de fundación del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, que a través de una organización mejor, una atención más ordenada, especializada y exclusiva de los temas de la salud, que se toma a su cargo, la salubridad general e higiene nacional y simultáneamente la asistencia. En 1946, se funda el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) para la atención a la salud del trabajador guatemalteco.
Lamentablemente, el trabajo y funcionamiento de las instituciones de salud en Guatemala, siempre se han realizado de manera independiente y han funcionado de forma desintegrada para la resolución de la problemática nacional.
Actualmente, un perfil epidemiológico totalmente diferente al de hace 50 años, un precepto constitucional, una organización deficiente del sistema de salud para hacerle frente a ese perfil y darle cumplimiento al mandato constitucional, se convierten en los principales retos del Estado en materia de salud.
CONCEPTOS Y MARCOS
¿Qué espera la sociedad de sus gobernantes en el tema de salud? Que haga fundamentalmente dos cosas y que son funciones esenciales del Estado: una es la promoción y la otra es la protección.
Con la promoción, el Estado invierte y genera infraestructura para lograr ciertos objetivos y a la par de ello, crea estímulos, incentivos y recompensas para los actores.
Pero el Estado también tiene como segunda función la protección, que se refiere a la protección física de las personas, de su integridad; de la protección civil, en los momentos en que hay un desastre; de la protección jurídica, el mantenimiento de un estado de derecho; de la protección ambiental o su lucha por detener la degradación de la naturaleza.
El desarrollo de estrategias e intervenciones por un gobierno para darle cumplimiento al mandato constitucional, determina el éxito que se puede tener en alcanzar el bienestar y el desarrollo y no las tareas aisladas institucionales, como hasta la fecha se han realizado, con resultados poco satisfactorios.
LA PROTECCIÓN SOCIAL DE LA SALUD
Hay tres dimensiones de riesgo a la salud. La primera dimensión es la que se conoce como la protección contra riesgos a la salud y se puede identificar de dos tipos: riesgos sanitarios (exposición pasiva) que necesitan de protección. Las infecciones ejemplifican esto y en ese sentido nos enfrentamos a una lucha contra la contaminación al ambiente, por parte de algo ajeno al sujeto y que puede enfermarle o matarle.
Por otro lado, están los riesgos conductuales (exposición activa) en donde el riesgo depende de la conducta del sujeto; donde uno mismo favorece su aparecimiento y persistencia y por consiguiente su impacto. Los hábitos como el tabaquismo y el alcoholismo son dos ejemplos.
Tenemos muchas instituciones para protegernos contra riesgos a la salud, pero su actuar independiente, descoordinado, y su mala organización no ha sido suficiente y si se quieren avances en ese sentido, demanda organizar el trabajo en salud a efecto de ir disminuyendo la magnitud de los problemas.
A ese nivel se le conoce como protección de la calidad de la atención. Su fin es proteger al paciente. En esta dimensión de la protección, el individuo o la sociedad entran en contacto con una institución que apoyará la resolución de su problema o como mínimo, brindarle seguridad.
La seguridad sanitaria se basa en una máxima ética “no hacer daño” ya que muchas veces, las unidades y servicios de salud, pueden provocarlo. La segunda es la efectividad o lo que vale decir que no sólo no queremos que le pase algo malo a la persona sino “que el tratamiento sea el adecuado y haga lo que tiene y se espera que haga”.
Y la tercera que cada vez se olvida más es el trato digno a la persona. Las personas con problemas de salud están viviendo en una situación particularmente vulnerable cuando se convierte en un paciente y no sólo espera que se le brinde calidad técnica (seguridad y efectividad), sino calidad en la relación, lo que ha creado una serie de derechos como el derecho a la confidencialidad o el derecho a participar en las decisiones.
En la actualidad, se habla de una ineficiencia del sistema de salud para poder cumplir con su tarea de protección a la calidad de la atención, porque no se ha fortalecido con éxito la institucionalidad de sus políticas, los procesos y las operaciones no funcionan bien y tampoco se coordinan las políticas de salud con las sociales.
Acá aparece de pronto una nueva dimensión de la protección: la protección financiera, es decir, proteger a las personas de las consecuencias económicas de enfermarse y de buscar atención.
Esas dimensiones son las que deben ser sujetas de visualización, atención y reforma dentro del sistema nacional de salud actual, para darle cumplimiento a lo que manda la Constitución. Es demanda de reforma de los procesos y la estructura pública a fin de mejorar su capacidad de gestión y operación actual.
EL ESCENARIO DE HACER LA SALUD, CENTRO DE LA REFORMA
El Estado de Guatemala brinda salud a su población a través de tres subsistemas: el social, el de salud pública y el privado, los cuales nunca han funcionado ni se han organizado coordinadamente desde su nacimiento.
Con el primero de ellos, el de seguridad social, el Estado pretende satisfacer las demandas del trabajador especialmente curativas y de rehabilitación. Los servicios de la seguridad social, descansan sobre dos ejes: protección financiera y acceso a servicios.
El otro subsistema, de protección social lo brinda el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y ha quedado como una asistencia social limitada a velar por los no asalariados. Existe un tercer subsistema que se denomina privado, especialmente curativo y que opera y sirve por medio de un pago directo.
Se estima que más del 80% de la población nacional, tiene acceso a los subsistemas de salud más no necesariamente protección y en los que los usan, no significa que resuelvan su problema. El acceso y la calidad de la atención tanto del MPSAS como del IGSS, es limitado y deficiente.
Entonces, el gran reto en el futuro para el Estado en cuestiones de salud, es que debe pasar de ser un sistema nacido dividido, a un sistema de protección universal coordinado y en el cambio, debe dejar de ver la protección, como una prestación laboral y/o una asistencia, para realmente darle cumplimiento a la Constitución.
EL GRAN RETO
En Guatemala desde hace unas décadas, viene ocurriendo una transición epidemiológica, sobre todo después y desde la última década del siglo pasado, con cambios en mortalidad y morbilidad en diferentes edades: desaparecen o disminuyen algunas enfermedades y otras aparecen y su magnitud crece; tendencia que transforma el perfil de las enfermedades y provoca consecuencias biológicas, sociales y de conducta psicosocial, en los individuos y las poblaciones. Por otro lado, fenómenos como natalidad, fecundidad, esperanza de vida, años con calidad de vida, años perdidos, cambian también.
Toda la investigación actual en esos aspectos indica, que los logros sanitarios, son especialmente debidos a los avances del saneamiento y la calidad de vida no de la medicina y sus prestaciones (que es en donde más invierte el sistema de salud).
De tal forma que los avances en salud, han tenido más que ver con elementos básicos como la introducción de agua potable, saneamiento ambiental, educación higiénica, y la intervención individual más eficaz como son las vacunas, que han permitido controlar enfermedades como la tuberculosis, el sarampión, la polio, entre otras, pero otras como las nutricionales e infecciosas todavía no se controlan.
Entonces, el gran reto, actual y futuro, que tiene el sistema social en salud, es lidiar con las antiguas condiciones simultáneamente con las condiciones crónicas como diabetes, cáncer o enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales.
No obstante, el sistema de salud es un sistema que invierte aún por debajo del 3% del PIB, que ha pasado en los últimos 20 años de una inversión del gasto en términos del PIB de 1.67 a 2.62 y que tiene un gasto público que constituye el 16% del total de la inversión social.
De tal forma que nos encontramos con un sistema subfinanciado, incapaz de atender la problemática de la salud que se tiene, muy orientado a lo agudo, a tratar episodios (cuando las enfermedades crónicas no son episodios sino estados). Poco previsor a lo que se viene. Un apagador de incendios.
LOS CAMPOS DE LA SALUD
Los servicios que oferta el sistema de salud nacional, en este caso el MSPAS a la persona son especialmente de tipo curativo, en el primero y segundo nivel de atención y de manera separada, pero absorbiendo la mayoría del presupuesto nacional, con fondos asignados en apariencia, para evitarle a las personas gastos catastróficos ante cuadros agudos de enfermedad.
Pero dentro del sistema de salud de Guatemala, en lo referente al gasto público casi dos terceras partes se dedican a sueldos y salarios y la inversión material directa, está centrado en los hospitales generales y especializados, mientras que se deja al gasto de bolsillo a la persona, que lo dedica fundamentalmente a adquisición de medicamentos, consultas y exámenes (más de dos terceras partes). En buena medida, es la población la que atiende su curación y dedica parte del presupuesto familiar en ese sentido.
En la realidad nunca ha existido un seguro nacional a la salud de la población fuera del cubierto por el IGSS y nunca se ha abogado por un proceso de afiliación general y no se puede esperar más para caminar hacia ahí.
EL DESARROLLO HACIA UN NUEVO PROGRAMA Y SUS RETOS
La evolución de los problemas de salud, los mandatos constitucionales y los derechos universales humanos, determinan que el plan nacional de salud debería reformarse a una meta: lograr la cobertura universal de salud para todos. De tal manera que los ciudadanos en función de condiciones socioeconómicas, laborales y de acceso, cuenten con opciones para satisfacer sus necesidades de salud.
La creación de un aseguramiento de un sistema de salud universal preventivo y curativo, como una posibilidad de enfocar y solucionar la problemática de salud nacional, significa una serie de cambios y virajes del gasto nacional, una mayor asignación presupuestaria para la salud de la inversión pública; de un enfoque a la salud hacia lo preventivo; una propuesta hacia la promoción social de la salud pública; un proceso de afiliación a ciertos derechos y un trabajo de planificación.
Eso implica: la descentralización de los procesos de planificación y ejecución. Eso significa: metas y determinación de servicios y estructuración de paquetes, cálculos de insumos. Ello incluye tecnología y luego hay que estimar la utilización con y sin ampliaciones de acceso (generalmente habrá necesidad de ampliación de acceso) y a eso ponerle un estándar de calidad y un precio.
Final y simultáneamente, ese programa de reforma, tiene que transformarse en una ley, que asegure el financiamiento y continuidad del programa y que sea progresiva en el incremento de su cobertura.
Es importante que en el trabajo que se realice con los problemas y enfermedades crónicas, baje no sólo la incidencia sino la mortalidad y eso implique el control y asistencia para no abandonar tratamientos e iniciarlos tempranamente por razones de costo y de rehabilitación.
Los enfoques en calidad y eficiencia, son no sólo un reto en un nuevo sistema, sino en el actual, pensando en que las inversiones deben dar los resultados esperados y es evidente que la segmentación entre sistemas, debe corregirse porque no cabe duda que integrar todo el sistema, tendría una mejor capacidad de rendimiento en términos de administración y producción, rectoría, financiamiento y prestación.
Finalmente el otro tema pendiente es la generación de recursos, que no sólo implica agenciarse de presupuestos y donaciones, sino producir a través de generación de recursos, investigación, innovación y servicios, en base a metas.
LAS REFORMAS NORMATIVAS
Es necesaria igualmente una reforma financiera, ya que hay espacios que deben llenarse y usarse dentro de los ingresos y eso también hay que pensarlo en términos de integrar fondos para que sean más eficientes las operaciones financieras. Pero el centro de todo es una reforma gerencial: asegurar que el dinero y los recursos se gastan bien y con buena calidad y así como su continuidad permanente.
El modelo de atención, también necesita reformas ya que si se moderniza y precisa la prevención, en pocos años no habrá dinero que aguante las necesidades de atención a los problemas de salud.
Hay algo que también tiene que hacer el salubrista y es trabajo político y para eso cuenta con muy buenos fundamentos, ya que se sabe y está demostrado que si mejora la salud, mejoran otras muchas cosas del desarrollo en que se ha invertido y no se ha mejorado.
También hay que entender que si la educación es el futuro de las personas, la salud es el presente, porque si un niño muere o queda mal porque no se atendió bien una enfermedad o un estado como la nutrición, su futuro se estrecha; la salud es lo más inmediato del desarrollo y hay que recordar “la salud no es todo, pero sin salud, no hay nada”.
Por último, se necesita formar personal y planificar, sin olvidar que necesitamos más salud por dinero también.
