Los actores de la salud ¿dónde fallamos?

Por Alfonso Mata

En los Informes nacionales de Guatemala del Desarrollo Humano de la última década, en la ESMI 2014-2015, se constatan enormes progresos en el campo de la salud. Ha crecido la esperanza de vida, se han reducido las tasas de mortalidad infantil a una velocidad mayor que las de los adultos, ha decrecido también la mortalidad materna, pero todos los valores promedios chocan con la realidad de la disparidad, que aún persiste en el estado de salud de diferentes grupos y lugares.

Se mantiene a lo largo del tiempo, sigue latente en muchos aspectos, el patrón de no distribuir recursos, que mantiene y profundiza las brechas entre ricos y pobres.

No cabe duda que con el correr del presente siglo, ha existido un crecimiento del reconocimiento público de que la salud pública es un derecho y una actividad central del gobierno, pero lamentablemente la participación adecuada de todos los sectores de la sociedad, aún no es clara ni totalmente entendida dentro del sistema; a ello hay que sumarle que muchos ven en el sistema actual problemas en la entrega de servicios, en el financiamiento, en las coberturas y calidad en el personal, lo que impide afectar las tasas de morbilidad que se dan dentro de una epidemiología nacional de transición que impera en nuestro medio.

Es indudable que las situaciones expresadas en los cuadros por el MSPAS en su documento de presupuesto abierto para el 2017, lo que nos muestra es la gran complejidad que enfrenta el sistema, la diversidad de su temática y problemática ya que tiene que atender y cubrir todos los espectros de la morbilidad de infecciones, las enfermedades crónicas y eso no solo demanda de más recursos financieros sino de personal y servicios.

En las siguientes páginas pretendemos dentro de esta gran complejidad señalar aspectos vulnerables que se deben corregir si se quiere mejorar. Ese es el objetivo de este documento.

Muchos de los mayores esfuerzos dentro de la reforma de salud, deben enfocarse a la mejor definición y ubicación de la participación de los principales actores de la salud a la solución de los problemas, su efectiva organización y su esfuerzo para hacer sostenible un sistema que descansa en cinco actores y en la cooperación que estos puede lograr para echar a funcionar un sistema de salud basado en las necesidades de las poblaciones. Lo dicho lo podemos diagramar de la siguiente manera:

La salud de una nación, es un producto que se logra a través de la intervención de los cinco sectores de la población y la sociedad que hemos señalado como los actores en la Figura 1 desarrollada por la OMS y modificada para nuestro caso, mostramos la interacción que existe entre los sectores involucrados en ello, a saber: la política de salud, la administración del sector salud, las instituciones académicas, los proveedores de salud y la comunidad.

Entonces, es de esperar que la forma en que esos sectores interactúan, funcionan, se asocian y se golpean; en que trabajan individual o cooperativamente y en que abren, implementan, evalúan y generan sostenibilidad, es lo que al final, permite definir la organización y el funcionamiento de todo el sistema de salud, pues lo que éste hace y obtiene, resulta de la interacción de estos sistemas entre sí, ante los problemas que plantea tanto el medio ambiente natural como el social. Por lo tanto, no deja de ser más que un sueño si el mejoramiento se enfoca a uno de los actores y no a su conjunto. En base a esa premisa, es posible sacar cinco premisas fundamentales para el adecuado funcionamiento de esos sectores.

Premisa 1: La colaboración, la participación y la capacidad de construcción del sistema (políticas, toma de decisiones, estrategias, procesos) son fundamentales para el éxito y la sostenibilidad de las iniciativas de salud y los mandatos constitucionales volcados en programas y proyectos.

Se entiende que el consejo de salud, la comisión interinstitucional, el centro de control de enfermedades y otras agrupaciones públicas y privadas, actúan como entidades asesoras al MSPAS que tiene el mandato de ser la entidad rectora de políticas, surgidas como una forma rentable, para que los diferentes sectores públicos y privados en cooperación y coordinación, ayuden en la creación de capacidad de los sistemas de atención de la salud nacional y la implementación de sus servicios. Este mecanismo administrativo, no ha dado a la fecha, los frutos esperados. La modesta inversión de estas entidades ante la problemática es evidente y no se ha traducido en una reducción de la carga de enfermedad ni en la mejora de los servicios ni en el aumento de la salud de la población y eso que algunas superan ya los 10 años de existencia. De tal manera que podemos decir que el primer grupo de actores está fallando. Los canales de comunicación y colaboración, no han permitido desmembrar varios procesos y situaciones de todo tipo que normalmente obstaculizan el cumplimiento de los mandatos para obtener una seguridad sanitaria y unos servicios eficientes (por ejemplo, la prevención y promoción de la salud, el saneamiento ambiental, la salud laboral, el aprovisionamiento de recursos).

¿Significa eso que se ha fallado en lo que establece la normativa de esas comisiones y consejos? Creo que en parte sí. Pruebas, el consejo nacional de salud en su artículo 13 de sus funciones establece. a) promover mecanismos de coordinación entre las Instituciones que conforman el sector, a fin de asegurar la eficiencia y eficacia con sentido de equidad de las acciones de salud que las mismas desarrollan. b) Brindar asesoría al Ministerio de Salud, en la formulación y evaluación de políticas y estrategias en el desarrollo de planes nacionales de salud de carácter sectorial e institucional. De igual manera sucede en el resto de unidades mencionadas.

El sistema de salud nacional y todas sus entidades, se entiende que surge como una forma operativa ejecutora y rentable, para que todas las instituciones ayuden en la creación de capacidad de los sistemas de prevención y atención de la salud en todos los sectores de la población. Sin embargo, este actor dentro del sistema, para ser más eficaz, necesita fortalecer las estrategias para integrar las iniciativas de todas las instituciones participantes en los sistemas de salud existentes, con un enfoque de colaboración. La identificación de mejores prácticas, ensayos bien diseñados y la incorporación de los muchos factores sociales que inciden en la adopción por los usuarios de la atención clínica y preventiva, son algunos de los aspectos que urge tratar. La estrategia para que sea montable, necesita de la colaboración, inversión, experiencia y el uso y fortalecimiento de la capacidad local, lo que a su vez puede aumentar el uso adecuado de los programas. Uno conduce a lo otro, mejorando la confiabilidad y sostenibilidad de los programas.

Si bien el anclaje de la cooperación está bien establecido en las políticas, el anclaje institucional de las herramientas gerenciales, administrativas y financieras de esa cooperación no lo son tanto; los subsistemas con distintas modalidades de financiamiento y provisión, se encuentran y participan dentro del sistema nacional de manera segmentada y esto los vuelve ineficientes, consolida y profundiza inequidades en el acceso y utilización y genera problemas para la atención a la salud.

Igualmente para ser sostenible y garantizar la fiabilidad, la seguridad, confianza y la oportunidad de una gestión adecuada de la salud, es necesario intercambiar información sensible. Los servicios de información nacionales, requieren la participación activa de todos los proveedores y usuarios, no solo en la elaboración de información sino en su análisis. Es posible por ejemplo, que se necesite educación para mitigar las percepciones negativas que impiden la aceptación y participación de los usuarios en la planificación, ejecución y aceptación de programas y estrategias.

El otro elemento fundamental de este sector, es la gestión del personal. La calidad de los servicios clínicos y preventivos, puede depender en gran medida de los expertos implicados. Los expertos deben seleccionarse de acuerdo con su experiencia y compromiso para prestar servicios a través de programas y sus procesos. Públicamente se ignora cuál es el perfil real de las personas que nos proporcionan salud, su forma de contratación, su forma de servir. Por último, los expertos planificadores, deben comprometerse a fomentar la capacidad local y no solo a “ir a dar órdenes”.

Premisa 2: Las organizaciones y las personas que participan en iniciativas operativas de programas y proyectos, deben ser conscientes del contexto local en el que trabajan; es decir, los recursos, las necesidades, las fortalezas y las debilidades disponibles.

Un desafío importante que enfrentan las iniciativas clínicas y preventivas diseñadas para trabajar con los sectores de población, es la falta de un modelo adecuado a las realidades de esos entornos. Las diferencias en las necesidades y condiciones entre los territorios urbanos y rurales, hace que sea imprescindible que las aplicaciones se adapten a los contextos locales. Las variaciones en los recursos locales, la infraestructura y el personal, imponen restricciones a los servicios de salud disponibles e influyen en la viabilidad técnica de ciertos procesos y sus aplicaciones, que pese a ser técnicamente válidos, no son operativamente viables. Las aplicaciones de los procesos, debe desarrollarse paralelamente con las TIC y las infraestructuras tecnológicas básicas y la conectividad a nivel local.

Para ello, en la conducción de políticas y programas, es esencial que los profesionales de la salud estén familiarizados con los protocolos, las instalaciones, los recursos y la experiencia locales, a fin de sugerir planes diagnósticos y terapéuticos factibles y apropiados. También es imprescindible que tales colaboraciones, apoyen y potencien el trabajo en los sitios remotos y fomenten formas sostenibles de mejorar la capacidad de consultar al personal de salud, en lugar de reemplazar la atención directa por personal voluntario ineficiente, mal preparado y pagado.

Las aplicaciones de las TIC modernas, tienen el potencial de mejorar la educación, la capacitación, el intercambio de conocimientos, la investigación en salud y el acceso a la atención en todo el mundo, en formas culturalmente apropiadas, para que puedan abordar necesidades fundamentales y necesidades sanitarias específicas y midan resultados. Su uso en nuestro medio, ha sido relegado.

La integración de las cuestiones y prioridades socio-técnicas en el diseño e implementación de una relación educación-acción, es un factor crítico para el éxito de los programas de salud y saneamiento, que no ha sido lo suficientemente divulgado y usado ni aun por los sectores profesionales. Para empezar eso solo se puede lograr con acercamientos horizontales no verticales a los problemas de salud y a los actores involucrados en ello.

Si bien muchos proyectos de salud y saneamiento representan alianzas públicas y privadas, nacionales e internacionales, es vital que las prioridades y procesos de dichas colaboraciones sean informadas y documentadas localmente y centralmente y divulgadas con, una visión de orientación hacia la calidad, la cobertura universal y la sostenibilidad. El apoyo a las relaciones de mentoría o trasferencia de conocimientos y experiencias entre las nuevas asociaciones/iniciativas y los programas exitosos, no sólo refuerzan la capacidad sino también permiten oportunidades de aprendizaje recíproco entre los socios de las regiones industrializadas y en desarrollo y el montaje de soluciones más exitosas.

Premisa 3: Hay que utilizar soluciones simples que satisfagan adecuadamente las necesidades de un contexto clínico o de la comunidad, para optimizar la rentabilidad y minimizar la complejidad en el manejo del cambio. Para ello resulta primordial adelantarse a los acontecimientos.

Interfaces y sistemas sencillos y fáciles de usar, que las personas con poca o ninguna experiencia técnica y conocimientos limitados puedan operar, son medios importantes para superar las barreras a la implementación de un enfoque de riesgo y predictivo, que pueda permitir una difusión rápida de las aplicaciones de la medicina curativa y promocional en áreas urbanas marginales y rurales expuestas a mayor vulnerabilidad. Este principio es factible de implementar con soluciones técnicas y existen diferentes experiencias nacionales recientes y pasadas, que deberían ser analizadas a fin de establecer un modelo de atención flexible funcional e integral.

En la actualidad por ejemplo, el correo electrónico de almacenamiento y envío, ha demostrado ser una aplicación de bajo costo y útil de la telemedicina en una variedad de especialidades y contextos, no limitados por limitaciones tecnológicas. Estas tecnologías han desafiado con éxito la enseñanza tradicional. La videoconferencia en tiempo real y de alta calidad, por ejemplo, es necesaria para la evaluación diagnóstica, la enseñanza, la discusión. Las conferencias basadas en la Web, relativamente económicas, pueden proporcionan una vía sincrónica atractiva, para impartir educación a los proveedores de atención de salud y facilitar el diálogo entre los médicos, enfermeras y personal de salud e incluso la discusión de diagnóstica. Actualmente se hace necesario evaluar si las aplicaciones de la telemedicina como es el proceso educativo, por su propia naturaleza, pueden ser más rentables que otras soluciones para proporcionar atención médica e igualmente beneficiosas.

En algunas latitudes, las evaluaciones de los perfiles costo-beneficio, han demostrado que los recursos de redes que utilizan los programas de telemedicina, pueden ser ventajosos cuando se comparan con actividades tales como programas de becas financiados o intercambios de personal entre instituciones o la construcción y mantenimiento de nuevos hospitales y clínicas. Sin embargo, cuando uno evalúa la utilización de estas herramientas en las páginas web, se da cuenta de su poco uso, por lo que es necesario que toda aplicación al igual que se hace con los programas regulares, cuente con un sistema de información y evaluación actualizada.

Pero una solución por más simple que sea, necesita de una plataforma de organización de las áreas de servicios de salud: recursos, planes y de coordinación horizontal. De esas tres carecemos en forma adecuada.

Premisa 4: La evaluación es vital para la escalabilidad, transferibilidad y calidad y mejora continua de procesos y aplicaciones. Debe incluir documentación, análisis y difusión.

Considerando el bajo nivel de infraestructura y los limitados recursos financieros en muchos lugares, especialmente en las áreas marginales urbanas y rurales, es imprescindible una cuidadosa evaluación y planificación de lo que se hace. Alguien dijo hace mucho “lo barato puede resultar caro” un paciente mal atendido no solo aumenta los gastos en personal, medicamentos y cuidados, sino que puede resultar en tragedia. Las nuevas TIC en eso resulta de un alto valor y su uso debe llevarse a cabo, con el fin de optimizar el uso de los recursos disponibles. En esto es clave que para hacer posible la evaluación, los sitios participantes deban garantizar un buen mantenimiento de los registros clínicos médicos y de personal técnico, que permita informar sobre los resultados. Esta evaluación puede utilizarse para solicitar ayuda, informar de resultados, consultar, explicar modificación de los procesos y normas para lograr la rentabilidad y la escalabilidad así como la calidad, así como para evaluar la transferibilidad de los proyectos a otros lugares.

Los guatemaltecos somos muy egoístas, las lecciones aprendidas deben compartirse para mejorar la investigación futura y el desarrollo de las aplicaciones y sus procesos. Pero a los niveles intermedios y altos, también se requieren estudios de investigación metodológicamente sólidos, para generar datos fiables para los responsables de la formulación de políticas. Es lamentable el abandono en que está el centro de epidemiología y el SIAS, los datos no necesariamente permiten una utilidad para toma de decisiones y planificadora y lo que muchas veces tenemos es información parcial, innecesaria y poco útil.

Por consiguiente, es evidente que existe una necesidad de modelos horizontales participativos de investigación y evaluación, que involucren a las partes interesadas locales, en el desarrollo, diseño e implementación de preguntas, procesos y resultados de investigación, contextualmente significativos. Esto fortalece la capacidad del nivel local para la investigación y la evidencia, que puede apoyar el cambio de prácticas a nivel individual y comunitario e informar el cambio de políticas y sistemas a nivel macro. Además, los principios de propiedad, control, acceso y posesión de los procesos y datos locales, contribuyen a la adopción y una evaluación significativa que responde a las limitaciones y fortalezas locales.

Lo anterior igualmente necesita de un enfoque interdisciplinario, que atienda las necesidades locales, con todas las partes interesadas, contribuyendo al panorama completo. Es lamentable ver en las actas de los Consejos de Desarrollo local, municipal e incluso departamental, la falta de sustento que tiene sus resoluciones en el tema de salud, por falta de no solo información sino de análisis. Las carencias incluyen no solo resultados clínicos y de salud pública, sino sobre la objetividad de las necesidades, lo adecuado de las acciones, la satisfacción del paciente y el proveedor, y los análisis económicos, que son capaces de monetizar el beneficio social.

Junto con la carencia de calidad de la implementación y difusión de resultados, la capacidad de informar y evaluar sobre el desarrollo y la adaptación de la política nacional de salud basada en la evidencia y directrices ejecutadas a través de los diversos contextos encontrados, no tiene y carece de un sistema organizado para definir lo que pasa en cada nivel en términos de salud y de servicios y eso disminuye la calidad de toma de decisiones.

En todos esos campos mencionados, dado que países industrializados como Australia, Canadá Estados Unidos y el Reino Unido han comenzado a implementar grandes sistemas de información de salud que estandarizan e incorporan las TIC, el sistema nacional debería de aprovecharse de esas fuentes sus lecciones valiosas para reducir el tiempo y los recursos necesarios para aumentar la utilización de las TIC en la implementación y evaluación de un sistema nacional de salud.

La cuestión que resta tocar, se refiere al manejo de la información y de los datos, en garantizar que el conocimiento se comparta y se traduzca a la práctica. Las alianzas entre académicos, administradores de la salud, profesionales, formuladores de políticas y comunidades, deben ser una rutina y no una casualidad o coyuntura, que encierre la traducción continua y recíproca de conocimientos. Las inversiones colaborativas, son esenciales para definir y hacer frente a los desafíos de la salud.

Premisa 5: Los beneficios sociales de los servicios nacionales y privados, contribuyen a la salud de las comunidades y al desarrollo humano siempre que se advoque la inseparabilidad de la administración curativa y preventiva de los servicios.

Todas las acciones de salud, pero especialmente las preventivas, tienen el potencial de proporcionar considerables beneficios humanitarios y de desarrollo al promover el acceso, la colaboración y el intercambio de recursos entre para lograr eso. Uno de los ejemplos documentados de la realización de este potencial, descrito por muchos, en muchas condiciones, es el servicio sanitario y el de control ambiental. Es el proceso que deja de tener un protagonista para solo una persona y se convierte en el protector de todos: las letrinas, el control de plagas, la vacunación son ejemplo de ello. Este sistema global de atención a la prevención al que se le incorpora en la actualidad la predicción especialmente en áreas de mayor riesgo, ha funcionado por razones altruistas, y no comerciales, y también proporciona un contexto para la educación y evaluación de desarrollo humano a nivel mundial.

Se pueden mantener altos estándares de atención social y ambiental que pueden mejorar la calidad de vida, ahorrando a las personas la necesidad o mejor dicho el drama de convertirse en pacientes y de la necesidad de generar gastos, viajar largas distancias para llegar a los hospitales o consultar a los médicos. Esto muchas veces solo es posible mediante la facilitación de la colaboración horizontal, los esfuerzos de toma de decisiones y políticas que puedan apoyar el empoderamiento de normas y su cumplimiento a nivel local y que permitan contribuir a la educación sanitaria continua y ampliar las comunidades de práctica y apoyo a los técnicos y profesionales de la salud en el mundo en desarrollo bajo su jurisdicción. Esto a su vez demanda de una cooperación continua de apoyo entre comunidad y profesionales de distintas disciplinas a través de la capacitación, el debate dentro de las comunidades de práctica y el acceso a los recursos informativos. Este es un paso importante hacia el lanzamiento y sostenimiento de proyectos y programas de salud, que rara vez se integra y monta.

En la actualidad, el trabajo del ciudadano en las fases preventivas de los programas es muy variado pero sin su consentimiento y participación masiva y activa, el éxito de estos resulta nulo, el concepto de un estado sectorizado es una de las limitaciones para el éxito de programas preventivos, es necesario estudiarlo cuidadosamente para evaluar alternativas prácticas y para terminar con la idea de la salud pública como un elemento caritativo de parte del estado.

…es evidente que existe una necesidad de modelos horizontales participativos de investigación y evaluación, que involucren a las partes interesadas locales, en el desarrollo, diseño e implementación de preguntas, procesos y resultados…