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De la «Reparación Biológica» a la Salud como «Bien Público y Social».
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) con el propósito de fortalecer el Modelo de Atención Integral Incluyente basado en Redes de Atención en Salud, acaba de integrar una Mesa Consultiva para la Atención Primaria de Salud en el país, Mesa APS-GT.
Atendiendo a la invitación ministerial, este es el primero de cuatro artículos que se publicarán en los próximos días en este medio, en que presento mis sugerencias al respecto a tan Honorable Comisión.
Considero que el origen del problema nacional en la atención de la salud de la población, inicia desde lo conceptual (es decir, qué entienden y hacen en salud gobierno y ciudadanía). En este sentido, una de las mayores contradicciones radica en el abismo existente entre lo que debería ser la Atención Primaria de Salud (APS) y lo que termina siendo la práctica del sistema. Si bien los manuales del MSPAS y de la OMS definen la salud como un estado de bienestar integral, en el imaginario colectivo y en la actividad estatal, la atención a la salud es sinónimo de hospitalización, medicamentos y exámenes de laboratorio, teniendo a la enfermedad como protagonista. Esto se manifiesta en los presupuestos nacionales, donde el mayor porcentaje de los recursos sanitarios se destina a lo curativo, dejando en segundo plano la atención a los factores estructurales causantes reales de inclinar la balanza del fenómeno salud-enfermedad hacia esta última.
Desgraciadamente existen un trasfondo de absurdos políticos, técnicos y científicos, que habrá que desterrar para que la palabra salud adquiera su verdadero sentido en la práctica de una atención correcta a la problemática de salud nacional y para que este deje poner su énfasis en atención en lo agudo o sea en las consecuencias de las enfermedades y no en la historia y causalidad de estas. Un político obtiene más votos inaugurando un hospital de alta complejidad que mejorando la red de alcantarillado o financiando programas de seguridad alimentaria y dentro de estas poniendo la atención y los recursos en entrega de alimentos. Lo curativo es visible, inmediato y heroico; lo preventivo es silencioso y solo se nota cuando no pasa nada. Lo que debe atender una reforma es en adecuar a que todas las facultades pertinentes del Estado y de las comunidades se entreguen a la tarea de tomar mejores decisiones y establecer estrategias más eficaces en pro de la salud.
Tanto el accionar político como el institucional en el tema de salud se ha enfocado en aplicaciones de la capacidad de las ciencias de la salud de forma fraccionada, lo que ha fomentado la creencia acerca de la salud como sinónimo de curación y la actividad institucional en ello, se ha usado en fortalecer esa creencia. A eso se le suma la formación del personal de salud. Históricamente nuestras facultades de medicina han formado reparadores de daños fisiológicos en lugar de gestores de salud comunitaria. Para el estudiante de medicina, el prestigio profesional está en la especialización quirúrgica o tecnológica, no en el médico de familia que evita que un paciente llegue a ser diabético.
La interacción salud-enfermedad no se da en un vacío, es la resultante de un estilo de vida que se tiene y es comandada por una urbanización y explotación del medio rural, que orienta muchas veces a estilos de vida contraproducentes a la salud y como muchos afirman, hemos diseñado ciudades que enferman (sedentarismo, mala alimentación, estrés) y fomentado un área rural en el mismo sentido. Al no atacar estas causas raíz antes que se den, el sistema se ve inundado por enfermedades y enfermos que solo pueden gestionarse con fármacos y máquinas.
A pesar de actuar con las mejores intenciones, los profesionales de la salud y las instituciones de salud han realizado pocos esfuerzos para desarrollar una medicina integral y aunque han dado mucho empuje a la evolución del modelo curativo, el esfuerzo no ha sido el mismo para el caso del modelo preventivo y promocional.
De tal manera que debemos partir que en el modelo de salud que tenemos, este se financia principalmente con gasto privado: hogares y empresas representan tres cuartas partes del gasto total en salud, y dentro de este, el 86% corresponde a gastos de bolsillo. El sector privado con fines lucrativos opera casi exclusivamente bajo la lógica de pago por servicio, y el público solo parcialmente atiende con su modelo curativo las necesidades y con muchas deficiencias, lo que convierte la atención en salud en una transacción comercial más que en un derecho garantizado.
Cualquier reforma debe tener claro el marco de nuestro sistema: Esto genera una contradicción estructural: se proclama un modelo integral y preventivo, pero se financian y operan servicios bajo una lógica reactiva, hospitalocéntrica y mercantilizada. Ese formato ha sido alimentado por los Gobiernos que además han tenido siempre y abogado por razones políticas por medidas cortoplacista que den prestigio. Invertir en Atención Primaria en Salud (APS) tarda entre 10 y 15 años en mostrar resultados (reducción de tipos de mortalidad y de incidencia de morbilidad). Los ciclos electorales son de 4 años. Por ende, las autoridades prefieren comprar 20 ambulancias nuevas que fortalecer la educación sanitaria en las escuelas y en centros laborales. Y el otro gran elemento de problemática es la propia Población (Demanda Social). El ciudadano medio ha sido educado para creer que «más medicina es mejor medicina». Si un paciente sale de consulta sin una receta o una orden de laboratorio se queja inmediatamente que no lo atendieron y califica de inmediato al profesional de salud de malo. Existe fascinación cultural por la tecnología médica.
Pero también existe una paradoja del gasto que provoca una ironía económica. Gastamos fortunas en el «tercer nivel» (hospitales y unidades clínicas) para tratar consecuencias de enfermedades que pudieron evitarse con una inversión mínima en el primer nivel (agua potable, vacunas, chequeos preventivos, ordenamiento de recursos y técnicas de producción agrícola).
Entonces un modelo de cambio en lo conceptual, tiene que tener claro al menos lo siguiente
|Esta distorsión conceptual esa inclinación hacia lo curativo, es lo que hace que los sistemas de salud sean financieramente insostenibles en casi todo el mundo actual.
El otro elemento fundamental en la discusión conceptual es y tiene que ver con la necesidad de abordar y establecer un debate más profundo de la salud pública contemporánea estableciendo la diferencia entre salud y atención sanitaria.
La salud no se produce en los hospitales, ni en las clínicas privadas, sino que se construye en el tejido social. Si un sistema de salud se limita a vacunar y dar suplementos nutricionales y vitamínicos, sin cuestionar por qué ese niño vive en una casa con piso de tierra, sin agua potable o en un entorno de violencia, solo está poniendo parches a una estructura fallida y eso es lo que por décadas ha venido sucediendo dentro de nuestro medio y lo que se ha trasferido de percepción a las comunidades.
Por consiguiente, el punto medular dentro de la discusión conceptual de salud es reflexionar sobre la salud como resultante de la equidad y con esto, estoy hablando de entender y atender los determinantes sociales. El trabajo de instituciones como el MSPA, el IGSS y de todo el complejo privado de salud que funciona a nivel nacional, pese a todos los tratados de medicina social que rigen en esas instituciones, en su praxis suelen ignorar y prestar poca atención a que la biología del individuo está subordinada a su biografía y a su geografía. Doy ejemplos. No es solo nutrición, es soberanía alimentaria y acceso a alimentos lo que da generaciones sanas alimentariamente. No es dar antis: antidiarreicos, antiparasitarios, antigripales, lo que proporciona control adecuado de enfermedades respiratorias o infecciosas gastrointestinales, es tener una vivienda digna y vivir y trabajar en un ambiente sano, lo que evita foco de infecciones y otros males. No es solo chequeos lo que mantiene sano al trabajador, es tener un trabajo seguro, un área laboral libre de vulnerabilidad y riesgo que no agote el cuerpo y la mente hasta la enfermedad crónica.
Si aceptamos que la falta de equidad es la causa de mucha de la mala salud y las enfermedades de la población guatemalteca y la incorporamos dentro del marco conceptual de la asistencia en salud, la solución pertenece al mundo de la política (redistribución de riqueza, justicia social entre otras). Es mucho más cómodo y de mayor publicidad para el statu quo recetar un antidepresivo que cuestionar la precariedad laboral como causa y combatirla. Y eso ha creado una aceptación universal entre pueblo y prestadores de salud de ver y atender lo agudo de una enfermedad como el fin del sistema de salud. Eso debe combatirse desde lo conceptual a fin de transformar el criterio de Salud como Mercancía a salud como Derecho: Al ver la salud como un servicio que se «compra y vende» (vacunas, medicinas), se convierte en un mercado lucrativo no en una atención a la salud. La equidad y la igualdad de derechos, aunque no generen dividendos para las corporaciones ni los políticos, es la única forma de generar bienestar para los pueblos.
Es importante que se empiece a mencionar como marco conceptual del sistema de salud «Salud en Todas las Políticas». Significa que el Ministerio de Comunicaciones y Obras Públicas, el de Agricultura, el de Trabajo, el de Educación, todos, son en la práctica los ministerios de salud. Y acá toco el otro elemento de lo que llamo el marco conceptual y lo fijo como principio de discusión: «La salud es la capacidad de vivir una vida plena, y eso solo es posible cuando el marco social garantiza que el esfuerzo individual y el desarrollo y aplicación de potenciales humanos no sea anulado por la injusticia estructural y su consecuencia la enfermedad». En tal sentido: esta visión de «derechos y equidad» es la que ha faltado en la formación de los nuevos cuadros políticos y profesionales de la salud.
Si un sistema de salud no tiene una voz fuerte en la lucha por la equidad, termina siendo simplemente el «taller de reparaciones» de una sociedad que atropella a sus ciudadanos.
