El traumatismo craneoencefálico (TCE) en el lenguaje médico es considerado producto de una caída, accidente, impacto y se denomina de origen externo. Muchas veces los golpes y traumatismos en la cabeza no tienen consecuencias inmediatas y se dejan pasar y se olvidan. El TCE se ha convertido en un problema importante de salud que puede afectar de forma aguda y crónica.
La epidemiología del TCE en mayores de 65 años
Si bien el TCE es una causa importante de discapacidad en adultos mayores, las lagunas de conocimiento y las diferencias clínicamente relevantes en la lesión, la recuperación y los resultados del TCE en este grupo de edad, limitan la orientación que se les debe dar sobre la atención basada en la evidencia. Una cosa es cierta: Las caídas son la principal causa de TCE en adultos mayores y otra cosa: en el mundo de la investigación médica la escasa representación de mayores de 65 años en investigaciones de TCE y por tanto afecta su enfoque y resultados. En la medicina moderna, necesidades de investigación insatisfechas significa malas aplicaciones prácticas.
Todas las estadísticas mundiales señalan que el TCE está aumentando rápidamente en los segmentos de la población mayor de 65 años, que son los que tienen mayor riesgo de sufrir un TCE.
Las consecuencias de sufrir TCE son en general, deterioro en las actividades de la vida diaria, depresión, enfermedad cerebrovascular y fragilidad.
Es claro que el TCE puede manifestarse de forma fundamentalmente diferente en los adultos mayores que en la población general. Estas diferencias se deben a factores neurológicos, musculoesqueléticos y vasculares propios de la evolución degenerativa de los tejidos y de las trasformaciones en los procesos cognitivos y anímicos y además en el tipo magnitud y localización del golpe. Un tercer elemento lo constituyen las mayores tasas de multimorbilidad y polifarmacia que tienen los de esta edad y que los vuelve más lábiles a un golpe y sus consecuencias y a la respuesta a ello.
Entonces no es de extrañar que los adultos mayores tienen el doble de mortalidad que los jóvenes para niveles y lesiones similares de TCE. Además, las estrategias de primera línea para detectar y caracterizar el TCE, pueden tener un rendimiento inferior o presentar resultados engañosos en adultos mayores. Los avances en el desarrollo de biomarcadores y herramientas psicométricas con umbrales modificados para adultos mayores, pueden mejorar la eficacia y la sensibilidad de estos métodos.
Tenemos la percepción común de que a los adultos mayores con TCE no les irá tan bien. Sin embargo, no es tan sencillo. Es probable que las comorbilidades médicas influyan más en el pronóstico del TCE. Mejores investigaciones y métodos para realizarlas, permitirían una consideración más cuidadosa de las trayectorias de riesgo individuales de los pacientes con TCE.
Qué sabemos sobre riesgo
Hablemos de dos cosas: el riesgo individual y el social.
En el riesgo individual, hay pocas cosas que sabemos sobre este riesgo. 1º Los estudios han descubierto que aproximadamente el 20 por ciento del riesgo atribuible a la población de sufrir una lesión cerebral traumática en etapas posteriores de su vida, está asociado con una lesión previa; 2º Que la rehospitalización posterior a una lesión cerebral traumática, es más común en pacientes con comorbilidades de 50 años o más. 3º Otros factores de riesgo importantes destacados incluyen:
- Discapacidad de la vida diaria activa
- Depresión
- Fragilidad
- Historial previo de TCE
- Desventaja socioeconómica
- Confinamiento en el hogar (salir del hogar menos de 1 a 2 días a la semana después del alta)
- Enfermedad de Alzheimer preexistente y demencias relacionadas (ADRD)
- Uso de algunos medicamentos
En lo social: hay tres elementos que son importantes en cuanto a riesgo: 1º El crecimiento de la población mayor de 65 años que a la vez tiene enfermedad y tratamientos de riesgo. 2º El costo de la atención médica de los TCE debido a más cuidados y necesidad de rehabilitación y a la oferta menor a la demanda en este aspecto y 3º Finalmente a que en la población de la tercera edad, la incapacidad residual es mayor y más costosa y de peor pronóstico.
El factor psicológico ¿es determinante?
Para muchos especialistas y médicos, no se puede hablar en adultos mayores de lesión cerebral sin hablar de enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas [ADRD]. Las características clínicas y neuropatológicas de la demencia en pacientes con antecedentes de TCE difieren de las de aquellos con demencia sin antecedentes de TCE, e incluyen un aumento de los síntomas neuroconductuales y anímicos, deterioro motor y comorbilidades. Una cosa si resulta cierta: es necesario conocer como suman los efectos del TCE a los efectos del deterioro cognitivo preexistente y esto resulta fundamental para establecer las estrategias de tratamiento y prevención.
Mientras esperamos que surjan directrices clínicas basadas en evidencia, se puede utilizar una orientación centrada en el paciente, basada en el consenso de expertos. Se necesita dentro del sistema de salud un nuevo enfoque sobre la neuroepidemiología del traumatismo craneoencefálico geriátrico.
Qué sobre manejo con la población mayor de 65 años
Las estrategias de prevención incluyen la conciliación de la detección de caso, con la atención de la emergencia con la medicación, la evaluación de la movilidad y la derivación a fisioterapia. Debemos concientizar que las prácticas de atención del momento con las posteriores, también influyen en la recuperación.
No todo es culpa del paciente en el mal manejo de la TCE. En casi todos los sistemas de salud del mundo, se ha generado una crisis de capacidad debido a los frecuentes retrasos en el ingreso, el manejo del caso y el alta hospitalaria, junto con el aumento de la duración de las estancias hospitalarias, lo que contribuye a posibles daños y hace que un mejor diagnóstico y pronóstico del TCE sea aún más importante para fundamentar una atención adecuada.
Qué falta por hacer
Hay una brecha actual entre conocimiento y acción en la medicina que debe cerrarse, por ejemplo, ampliar el conocimiento sobre TCE sin mejorar el estándar de atención ni resuelve el problema a la persona ni los desafíos de garantizar intervenciones de prevención en la población mayor de 65 años ni recuperación eficaces para pacientes y familias.
Los médicos de hospitales y centros de salud, están o deberían estar claros que cada fase de la atención a personas con TCE —incluyendo los servicios médicos de traslado de urgencias, la sala de emergencias, los traslados interhospitalarios y los entornos hospitalarios— no ofrecen oportunidades adecuadas en estos momentos a los afectados.
En todos lados de la atención a los TCE se manifiesta la necesidad de enfatizar la importancia de integrar la investigación clínica para mejorar la atención; eso significa: 1º La necesidad de nuevas modalidades de imagen para el diagnóstico y pronóstico del TCE, 2º Biomarcadores mejorados y rentables, 3º Monitorización multimodal, 4º Una mejor toma de decisiones neuroquirúrgicas, 5º Una educación que tenga en cuenta a los pacientes y sus familias, y 6º El establecimiento de sistemas de salud con capacidad de aprendizaje.
Ya son varios los que han identificado varias lagunas en la investigación sobre el TCE en adultos mayores. Estas incluyen métodos para monitorizar y tratar la autorregulación cerebral anormal, diferenciar el deterioro relacionado con el TCE del síndrome post- cuidados intensivos y medir la eficacia de la atención multidisciplinaria. Y es evidente que se necesitan herramientas más adecuadas de neuropronóstico para predecir mejor la supervivencia, el nivel de discapacidad y el tiempo de recuperación de los adultos mayores tras un TCE.
Una mejor comprensión de los parámetros multimodales que determinan la salud y la capacidad de recuperación tras un TCE podría generar puntos de corte menos arbitrarios que la edad. En este aspecto urgen estudios con inclusión de los adultos mayores en los ensayos clínicos. La falta de integración de datos también supone una barrera para la implementación de la monitorización cerebral multimodal y eso incluye introducir intervenciones conjuntas médico-paciente-familiares a lo largo de las etapas de la atención para mejorar los resultados en los adultos mayores y una atención al pronóstico con herramientas más adecuadas a los pacientes y sus familias.
