En mi opinión del viernes 17 del mes pasado[1], me referí a las inconformidades del Colegio de Médicos y Cirujanos respecto a un artículo del proyecto de la ley “acceso a medicamentos y tecnología sanitaria” –que parece estar engavetada– que en parte habla sobre el actuar médico al recetar. Acá amplio un poco sobre el tema para que el público forme opinión más justa al respecto.
Empecemos por definir primero ¿qué es una receta médica?
Opinión bastante común es que es un documento emitido por un profesional de la salud, generalmente un médico u otro proveedor de atención médica autorizado, que indica los medicamentos, dosis y pautas de uso recomendadas para un paciente en particular. Es el componente esencial en el proceso de prescripción de medicamentos, ya que proporciona instrucciones claras y precisas para el paciente y el que va a dispensar o vender el medicamento (Dispensador).
Entonces podemos resumir que su función principal es certificar un uso seguro y apropiado de los medicamentos. Y a la vez es un documento legal y confidencial.
La industria farmacéutica guatemalteca en el recetar
Desde siempre el interés por lo que se receta y la receta es un atractivo y un aliciente para esta industria. Según datos del estudio de “caracterización de la industria farmacéutica en Guatemala” realizado a solicitud del Comité Gremial de Distribuidores de Productos Farmacéuticos (Cogrefarma), el sector nacional está compuesto por 55 laboratorios productores o maquiladores de medicamentos de uso humano, de los cuales 43 han sido calificados por el MSPAS que cumplen con buenas prácticas y 20 compañías farmacéuticas transnacionales. Distribuidores de productos farmacéuticos contamos con 278 establecimientos calificados como droguerías y 7,000 farmacias (datos del MSPAS del 2022). Además, se estima que el sector emplea directamente a alrededor de 18,000 trabajadores y podría generar hasta 70,231 empleos indirectos. La competencia y el mercado por consiguiente es fuerte, pero tiene una gran limitante: la monopolización del mercado, especialmente el institucional, por unos pocos[2].
En Guatemala –según el estudio mencionado– el MSPAS casi llega a 17,800 registros de productos farmacéuticos y afines. Sin embargo, la OPS/OMS ha definido sólo 400 medicamentos como esenciales para la región de las Américas en base a su importancia para la salud pública, la evidencia de su eficacia e inocuidad y su relación costo-efectividad.
Otro hecho que caracteriza la orientación farmacéutica nacional e internacional es que los pacientes son actualmente personas más conscientes de sus derechos, acceden a más conocimiento sobre salud y enfermedad gracias a internet y están más informados de las alternativas de tratamiento para sus enfermedades. En otras palabras, los enfermos hoy participan más, de alguna manera, en la toma de decisiones sobre sus tratamientos.
Por otra parte, el incremento progresivo de costos de la medicina, ha obligado a generar diferentes formas para contenerlos, sea a través de programas públicos, sistemas de salud, seguros de salud, guías clínicas o peticiones de los propios enfermos o sus familiares, y en algunos casos combinación con medicina alternativa.
Finalmente, se debe considerar que la industria farmacéutica está constituida por compañías que invierten enormes capitales para investigar, producir y promover sus productos. Estas compañías necesitan vender sus medicamentos y para ello recurren a estrategias de marketing orientadas a influir de diversas maneras en médicos y profesionales de la salud y enfermos y muchas veces lo hacen alejadas de la ley y de la ética. Por tanto, el médico no se salva de ser sujeto de manipulación para obtener ventajas de ventas basadas en compromisos en que el recetar para vender, es un elemento importante en la negociación entre productores y distribuidores de medicamentos.
El encuentro entre Industria farmacéutica y médico
La receta médica ha pasado a constituir un acto profesional complejo y difícil, dependiente de conocimientos, información científica, regulaciones sanitarias, políticas institucionales, demandas de los enfermos y estrategias directas e indirectas de promoción y venta. Todo ello confluye al unísono en la receta. Sin embargo y tanto en la teoría como en la práctica, la competitividad industrial y comercial y el acto profesional del recetar, debería descansar en un principio: la ética y en esto debemos tener claridad y conciencia de que, la ética, tiene como objetivo contestar a la pregunta de ¿cómo debemos comportarnos? y dar razón de por qué consideramos que unas acciones son mejores que otras.
En el tema que nos ocupa, el médico la industria y la comercialización, los actores centrales del recetar que está en discusión dentro de la ley de medicamentos, los legisladores y las autoridades del MSPAS tendrían que preguntarse: ¿cómo deberían prescribir los médicos para hacerlo técnica y moralmente bien? Sumando a ello cómo controlar posibles errores y corrupción al respecto.
Para muchos estudiosos del tema ético, una buena prescripción debe perseguir cuatro objetivos: la máxima efectividad, los mínimos riesgos, el respeto a la elección del paciente y el menor coste posible. Pero eso implica un hecho substancial fuera de la formación científica del médico y su calidad ética: un sistema de salud nacional dotado de una adecuada operación de control de calidad y seguimiento de medicamentos de las industrias de medicamentos. Por lo tanto, resulta evidente que la prescripción médica es un acto que reúne lo científico, con lo ético y legal como su fin.
Es cierto que un profesional basado en lo científico, utilizará un producto biológico, químico o natural, con la esperanza de que modificará las funciones bioquímicas y biológicas del organismo de una persona con enfermedad, con el objetivo de alcanzar un resultado terapéutico exitoso de control de la enfermedad y de ser posible de apoyo al cuerpo para la sanación. Este acto implica simultáneamente someter a esa persona a un riesgo que no tenía con anterioridad y que puede llegar a ser invalidante o mortal. Entonces el recetar en el orden científico, significa el resultado de un proceso cognoscitivo donde el médico, a partir del conocimiento adquirido, escucha el relato de síntomas del paciente, y con la pericia adquirida, realiza un examen físico en busca de signos, suma estos a los datos adquiridos a través de la conversación con el enfermo y los resultados de los exámenes de laboratorio, analiza el conjunto y decide una acción. Si la acción es terapéutica surge la prescripción médica.
Cualidades del recetar
En el orden ético, en todo acto médico terapéutico y en la receta, el médico está sometiendo al enfermo a un riesgo adicional al que ya tiene (el medicamento por lo general como sustancia ajena al cuerpo, implica una respuesta del organismo al mismo y esta puede ser bivalente, pero cabe esperar que sea más benigna que maligna) y en consecuencia, debe compartir y vigilar las expectativas esperadas del tratamiento con su paciente y a la vez estar seguro que él conoce los riesgos a que somete a la persona con el objetivo de alcanzar un fin terapéutico, y que esta relación riesgo-beneficio es aceptable para ambos.
En el orden legal, el médico se responsabiliza con los resultados de esa intervención llamada prescripción médica. La sociedad lo faculta para someter a una persona a riesgo con el propósito de que esta se beneficie. Pero esa facultad social exige una responsabilidad legal que ordene la conducta de los prescriptores y dentro de estas el costo no puede olvidarse. Las sociedades de todo el mundo organizan el medio y las regulaciones en que dicha prescripción se debe realizar y por consiguiente, tanto las del ejercicio profesional como las de la sociedad se influyen en una relación dialéctica. De esas relaciones se ha descrito igualmente en todo el mundo, las principales características de las cuales, quiero llamar la atención de tres que suelen estar dentro de las leyes:
- Se prescriben solo medicamentos genéricos, no por marcas comerciales. En varios países esto sucede.
- Casi todos los medicamentos del cuadro básico se prescriben por receta médica.
- Los médicos no están obligados a prescribir hacia un expendio de medicamentos ni tampoco a una casa comercial productora del medicamento.
Esta realidad persigue como fin, favorecer que las tendencias en la venta y el consumo de medicamentos esté regulado dentro de una competencia ética de los productores y a la vez controlada por profesionales de la salud que vigilen calidad y le den seguimiento a esta y con ello se pretende, controlar o al menos reducir a su máxima expresión el abuso del médico y al enfermo. Los servicios de salud y los médicos, por consiguiente, deben prepararse adecuadamente para asegurar una prescripción de medicamentos acorde con las necesidades de salud de la población. En estos momentos, es de dominio mundial que algunos de los vicios asociados a un beneficio ajeno al paciente deben ser erradicados. Las leyes deben contemplar esto.
Lo básico de la ley
Dentro de los límites fijados por la ley y teniendo en cuenta los datos adquiridos por la ciencia y lo adecuado del acto profesional, el médico es libre de hacer sus prescripciones que serán las que considere más adecuadas a las circunstancias y eso significa que debe sin descuidar su deber de asistencia moral, limitar sus prescripciones y sus actuaciones a lo necesario para la calidad, seguridad, eficacia y acceso, de la asistencia y en lo científico debe actualizarse debe tener en cuenta las ventajas, desventajas y consecuencias de las diferentes investigaciones y terapias posibles.
En varios países, para fortalecer la libertad y seguridad en el prescribir médico, se realiza a través de lo normado en guías y protocolos de manejo de enfermedades, que incluye diagnóstico y tratamientos, todo ello basado en datos adquiridos de la ciencia. Corresponde al médico aplicar estos datos generales a un paciente particular y esto le lleva a veces a matizar la regla terapéutica. En este último caso, es deseable que esta desviación esté justificada por razones objetivas. Eso no significa que la independencia profesional y la responsabilidad se dejen a un lado; sigue siendo un elemento esencial de la confianza del paciente, el que su médico pueda actuar con libertad terapéutica, siempre que se necesite y sea justificable basado en la evidencia científica.
En muchas legislaciones, la libertad de señalamiento de una casa comercial dentro de la receta, debe ser razonada no general (por ejemplo, incompatibilidades farmacológicas). Y ello es posible que funcione bien, siempre y cuando el sistema nacional de salud cuente con un debido control y seguimiento de medicamentos y vigilancia de las unidades de producción y distribución. Quizá se necesitaría que el código sanitario fuera claro, en señalar que los médicos están obligados, en todas sus prescripciones, a observar en el marco de la legislación y de los reglamentos vigentes la más estricta economía compatible con la eficacia del tratamiento y eso también significa producción y distribución de protocolos detallados, para guiar a los médicos en su práctica clínica. Estas recomendaciones aseguran al profesional una práctica de calidad, de conformidad con los datos médicos y éticos. Sin embargo, estos protocolos no eximen a los médicos de sus responsabilidades hacia los pacientes. Esta protocolización de prácticas es necesaria, pero no suficiente. Por ejemplo, el médico trata con personas que tienen derecho a aceptar o rechazar total o parcialmente el protocolo propuesto.
Medicamentos genéricos ¿malos o buenos?
En el mundo del comercio, la guerra entre productos genéricos y comerciales o de patente es a muerte y carece no solo de ética sino de verdad. En muchos países del mundo, el sistema de salud anima a los médicos a recetar productos genéricos. Por ejemplo, la jurisprudencia europea ha confirmado que las autoridades nacionales responsables de la salud pública, pueden fomentar la prescripción de medicamentos genéricos por parte de los médicos, incluso autoriza a los farmacéuticos, a sustituir la especialidad prescrita por el médico con nombre comercial –salvo indicación expresa y exclusivamente manuscrita de éste por motivos específicos relacionados con el paciente y el producto (por ejemplo, cápsula vs. tableta)– por otra del mismo grupo genérico, pero más barata y accesible. Hay también señalamientos que dictan que la declaración expresa por la cual el prescriptor excluye la posibilidad de sustitución de un producto dentro de su receta “No sustituible» lo excluye de responsabilidad. Usualmente y lo recomendable es que esta declaración esté escrita a mano en la receta antes del nombre de la especialidad prescrita.
Pero tanto la ley como el código sanitario, deben ser específicos y abiertos a que existen condiciones especiales de prescripción. Ciertos medicamentos, debido a las limitaciones y riesgos de su uso, a su grado de innovación o por otras razones de salud pública, pueden estar sujetos a condiciones especiales de prescripción y dispensación y deben especificarse y el médico debe razonar su prescripción. Por ejemplo, la norma debería permitir al médico mencionar la casa comercial expresamente en la receta e informar al paciente de ello, así como de la ausencia de una alternativa medicinal adecuada de su selección en base a razonamientos farmacológicos adecuados. Igualmente podría sugerirse que esa prescripción off-label[3] sea justificada en el expediente médico del paciente.
La toma de conciencia en seguimiento a la prescripción no es unilateral
No resulta raro en nuestro medio, el alcance que tiene la popularización médica, especialmente dentro de amigos y en Internet, lo que lleva a veces a los pacientes a cambiar, modificar o prescindir de la prescripción, sin que el médico tome cuenta de ello y creyendo poder beneficiarse. Por supuesto, es reprobable de parte del enfermo trabajar la prescripción de conveniencia, y de no ser informado el médico, el enfermo es cómplice de una deshonestidad y responsable, en buena medida, del posible fracaso en el resultado esperado.
La confianza en el médico tiene sus reglas
Los códigos deontológicos establecen que el médico debe, en todas las circunstancias, respetar los principios de moralidad, probidad y dedicación esenciales al ejercicio de la medicina, más ¿es de libertad tal cumplimiento?
La moral evoluciona según las mentalidades, pero también, cada vez más, según una reflexión ética que no está reservada a una profesión o a un grupo de profesiones y va más allá de las fronteras. Los elementos más importantes en un país democrático son las leyes que se aplican a todos. Los médicos están sujetos a ellas y protegidos por ellas. Sin embargo, la profesión médica ocupa una posición preeminente en el ámbito de la asistencia sanitaria; esto justifica normas adicionales que deben ser especificadas en los códigos sanitarios. Estos principios generales, evolucionan hacia una mayor defensa de los individuos, pero pueden entrar en conflicto con la moral personal que cada quien se ha fijado y en esto, la moral colectiva y profesional tiene prioridad sobre la conciencia individual; esto no se niega, un médico no puede aplicar e imponer sus propias convicciones a quienes trata, especialmente si difieren de las suyas y tampoco un paciente o institución o grupo las puede imponer a él.
El médico también es solidario con sus colegas y debe abstenerse de cualquier acto que pueda desprestigiar la profesión. Sin embargo, la probidad es un fundamento sin negociación. La probidad es un principio antiguo que ha acompañado el desarrollo de la humanidad. El médico sólo puede ofrecer al paciente servicios legítimos, no puede hacerle o beneficiarse de ventajas ilegítimas a costa de declaraciones falsas o búsqueda de oportunidades a su beneficio. El público debe adquirir conciencia de que las relaciones profesionales médico-paciente se distinguen de las relaciones persona a persona, en que están sujetas a reglas generales de honestidad; no puede haber confusión, mentira o engaño entre uno y otro. Por último, el médico no puede combinar funciones que puedan menoscabar su independencia profesional o hacerle beneficiarse de ventajas indebidas.
En resumen: el médico no puede enajenar su independencia profesional de ninguna forma. Esta independencia se adquiere cuando cada uno de los actos profesionales está determinado únicamente por el juicio de la conciencia y las referencias a los conocimientos científicos, teniendo como único objetivo el interés del paciente.
Y el enfermo qué
Por su parte el enfermo cuando acude a un médico, tiene derecho a tener la seguridad de que encontrará en él a alguien que le escuchará y le ayudará, sin otra preocupación que la de prestarle los servicios que pueda prestar. Independencia, confianza, responsabilidad, constituyen los elementos esenciales del contrato tácito que vincula al paciente y a su médico. El contrato no sería justo, si el médico estuviera dispuesto a actuar bajo influencias distintas al interés del paciente o el paciente a engañarle.
Independencia del médico y dinero
La independencia del médico respecto del dinero debe ser clara: independencia directa (sobornos) o indirecta (comisiones, descuentos, repartos y regalías). El código de salud y la ley deberían ser claras y revelar los peligros a los que está expuesta la independencia del médico en sus relaciones con las empresas farmacéuticas o de tecnologías médicas, tanto en la fase de investigación como en la fase de implementación y distribución y venta.
Para garantizar la independencia del médico, el legislador debe considerar al emitir sus dictámenes que esa relación con la industria y el comercio de medicamentos sea transparente. Hay algunas legislaciones que aun van más lejos obligando a que, además, bajo pena de sanciones disciplinarias, los médicos que tengan vínculos con empresas que produzcan o exploten o comercien productos sanitarios o con organizaciones consultoras que trabajen con estos productos, están obligados a hacerlos saber al público, cuando hablen en un acto público o por escrito o prensa audiovisual.
Para finalizar, vale la pena traer a colación el consejo del viejo Confusio “Si usamos una mala definición, entonces nuestros principios son malos; si nuestros principios son malos, entonces nuestra regulación es mala; si nuestra regulación es mala, hay injusticia y confusión impotente”
Referencias
- https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/documents/2017_02_28_final_study_report_on_off-label_use_.pdf).
- https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258941/WHO-HTM-TB-2017.20-eng.pdf;jsessionid=6F4BEA5551A6AC836ADA81B8A48709E0?sequence=1
- https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/commentaires-code-deontologie.pdf
[1] https://lahora.gt/opinion/alfonso-mata/2025/01/17/dos-encuentros-cercanos-de-mucho-ruido/
[2] https://www.facebook.com/events/d41d8cd9/caracterizaci%C3%B3n-de-la-industria-farmac%C3%A9utica-en-guatemala/1003664381249234/
[3] Los médicos están facultados para prescribir medicamentos en una manera diferente a la aprobada por la agencia reguladora, es decir, por fuera de lo indicado en su prospecto, para un paciente determinado
