Dermatitis exfoliativa

De qué hablamos

Un padecimiento que se describió desde 1868, la dermatitis exfoliativa (ED) es un término definitivo que se refiere a una dermatitis eritematosa de escala que implica 90% o más de la superficie cutánea. La Dermatitis exfoliativa se caracteriza por eritema y descamación que invade la superficie de la piel y, a menudo oscurece las lesiones primarias que son claves importantes para entender la evolución de la enfermedad.

Para los médicos es un gran reto encontrar la causa de la dermatitis exfoliativa en sus pacientes antes de que aparezcan las lesiones y su trabajo es meticuloso en la obtención de la historia de la enfermedad de posibles causas, sondeando el estado y la evolución con biopsias, y mediante la realización de análisis de sangre.

Hablamos entonces de un patrón de reacción y manifestación cutánea de un sinfín de dolencias subyacentes, incluidas la psoriasis y el eccema, o una reacción al consumo de determinados fármacos.

De qué problema hablan los médicos como anómalo del cuerpo

Un aumento de la perfusión sanguínea de la piel produce dermatitis exfoliativa que resulta en la desregulación de la temperatura (lo que resulta en la pérdida de calor y la hipotermia) y una posible falla cardiaca de alto gasto. La tasa metabólica basal se eleva para compensar la pérdida de calor resultante. La pérdida de líquidos por la transpiración se incrementa en proporción a la tasa metabólica basal. La situación es similar a la observada en los pacientes después de quemaduras (balance negativo de nitrógeno caracterizado por el edema, hipoalbuminemia, pérdida de masa muscular).

Se habla también que el aumento de la expresión de moléculas de adhesión en las células epiteliales aumenta en última instancia la inflamación dérmica y la proliferación epidérmica. Un aumento de la mitosis provoca un mayor número de células epidérmicas en general, un aumento del recambio celular y una disminución del tiempo de tránsito a través de la epidermis. Esta condición se manifiesta como la exfoliación dramática característica que se observa en pacientes eritrodérmicos.

Una marcada pérdida de escamas exfoliadas se produce diariamente y puede alcanzar 20-30 g/d.  Esto contribuye a la hipoalbuminemia observada comúnmente en la dermatitis exfoliativa. Los Resultados de la hipoalbuminemia, son debidos en parte, a la síntesis de disminución o aumento del metabolismo de la albúmina. El edema es un hallazgo frecuente, probablemente como resultado de movimiento de fluidos en los espacios extracelulares. Las respuestas inmunes pueden ser alteradas, como se evidencia por el aumento de gamma-globulinas, el aumento de IgE en suero, en algunos casos, y CD4 + linfocitopenia de células T en ausencia de la infección por VIH.

Sexo y algo más

Si la razón de enfermos hombre-mujer es 2-4:1.  Una edad media de aparición entre 40 y 60 años y dicen los que saben que excepto cuando la condición resulta de la dermatitis atópica, de la dermatitis seborreica, síndrome de la piel escaldada por estafilococos, o una ictiosis hereditaria. Los médicos suelen relacionar la edad de inicio con la etiología o causas.

Pero en realidad, se desconoce la incidencia real de la dermatitis exfoliativa en todo el mundo.  Varios estudios han registrado la incidencia de eritrodermia en diversos entornos clínicos y ahí estamos.

Causas

Se han implicado varios factores como desencadenantes de la eritrodermia y se pueden agrupar en varias categorías generales, incluidas dermatosis, fármacos y neoplasias malignas preexistentes, mientras que algunos casos de eritrodermia son idiopáticos.  Las causas más comunes de la dermatitis exfoliativa se recuerdan mejor por el recurso mnemotécnico IA-DDDLP. Las causas y sus frecuencias son los siguientes:

 

Algo que no se debe pasar por alto es que la dermatitis exfoliativa también puede ser provocada por ciertos fármacos y anunciada por una erupción morbiliforme, liquenoide o urticaria más típica. Estos medicamentos hasta la actualidad incluyen principalmente antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital), antibióticos (sulfonamidas, penicilinas y vancomicina), litio y alopurinol, entre otros.

De importancia resulta que el 1% de los pacientes con eritrodermia tienen una enfermedad maligna subyacente. Ciertas neoplasias malignas también tienen una fuerte asociación con la eritrodermia, incluidas, entre otras, el CTCL (linfoma cutáneo de células T), como la micosis fungoide y el síndrome de Sézary, la leucemia linfocítica crónica de células B y las neoplasias malignas de órganos sólidos como las gástricas, esofágicas y, cáncer de colon, hígado, próstata y pulmón, entre otros.

En resumen: La determinación de etiologías específicas en dermatitis exfoliativa a menudo no es posible; sin embargo, es necesario intentar desde etiología que puede afectar curso de la enfermedad y las opciones de su manejo. La lista de enfermedades que pueden causar dermatitis exfoliativa es extensa y continúa expandiéndose.

Cómo saber que tengo

La historia que le realiza el médico es la ayuda más importante en el diagnóstico de la dermatitis exfoliativa (ED).  Y lo que busca es:

Antecedentes de la enfermedad primaria (por ejemplo, psoriasis, dermatitis atópica).

Historia completa de medicamentos, incluyendo los medicamentos de venta libre tradicionales.

El médico también sabe que la enfermedad por lo general se desarrolla rápidamente cuando es el resultado de los alergenos de las drogas, el linfoma, la leucemia o síndrome de la piel escaldada por estafilococos.

La evolución de la enfermedad es más gradual cuando es el resultado de la psoriasis, la dermatitis atópica, o la propagación de la enfermedad primaria.

El prurito es un síntoma prominente y frecuente.

Pueden ocurrir malestar general, fiebre y escalofríos.

Y qué le puede encontrar el médico 

Por lo regular, eritema generalizado.

La escaldadura aparece 2-6 días después de la aparición de eritema, por lo general a partir de las áreas de flexión.

El prurito suele dar lugar a excoriaciones.

Cuando la dermatitis exfoliativa persiste durante semanas, el pelo puede ralearse por caída o quebradura; las uñas pueden llegar a ser surcos y engrosarse y también pueden quebrarse o caerse.

La piel periorbitaria puede estar inflamada y edematizada, lo que resulta en una lesión visible.

En los casos crónicos, se pueden producir alteraciones en la pigmentación (especialmente en razas de piel oscura); se ha reportado la pérdida por parches o generalizada de pigmento (que se asemeja el vitíligo).

La Búsqueda Diligente da signos residuales de la enfermedad subyacente y ocasionalmente produce dividendos.

En la dermatitis exfoliativa puede producirse linfadenopatía dermatopática. Se aconseja una biopsia de ganglio linfático cuando los ganglios linfáticos exhiben características linfomatosas (por ejemplo, de gran tamaño, consistencia de goma) y la causa de la dermatitis exfoliativa es indeterminada.

El cuadro general se modifica de acuerdo a la naturaleza de la enfermedad de base y la condición física general del paciente.

Estudios de laboratorio

Por lo general, esto depende de lo que sospecha el médico como causa y suele acompañarlo de estudios histológicos de las lesiones que encuentra. La aparición de la dermatitis exfoliativa generalmente enmascara características histológicas específicas de la enfermedad subyacente. El aspecto histopatológico más frecuente es el de cualquier dermatitis subaguda o dermatitis crónica; sin embargo, la biopsia está indicada, ya que los hallazgos diagnósticos están presentes en el 40% de los casos.

Tratamiento

El principio de buena gestión, es mantener la humedad de la piel, evitar el rascado, evitar los factores precipitantes, aplicar corticoides tópicos, y tratar la causa subyacente y las complicaciones.

La dermatitis exfoliativa, comúnmente se resiste a la terapia, hasta que la enfermedad subyacente es tratada. El Resultado es impredecible en la dermatitis exfoliativa idiopática. El curso está marcado por múltiples exacerbaciones y la terapia con glucocorticoides prolongada a menudo se necesita.

Se debe recomendar al paciente:

Suspenda todos los medicamentos innecesarios y sea controlado por su médico los que toma en dosis frecuencia y forma de administrar.

Controle cuidadosamente la ingesta de líquidos, ya que los pacientes pueden deshidratar o entrar en insuficiencia cardíaca; controlar la temperatura corporal, ya que los pacientes pueden llegar a ser hipotermia.

Aplique apósitos húmedos de agua mejor si es desmineralizada (hechas de gasa de malla pesada); cambiar cada 2-3 horas.

Aplicar esteroides tópicos de resistencia intermedia (por ejemplo, crema de triamcinolona 0,025 a 0,5 %) por debajo de apósitos húmedos.

Sugerir un baño tibio (puede ser reconfortante) una o más veces al día entre los cambios de apósito.

Reducir la frecuencia de vendajes e introducir gradualmente emolientes entre las aplicaciones de apósitos cuando la dermatitis exfoliativa mejora.

Instituir antibióticos sistémicos, si se observan signos de infección secundaria. Los antihistamínicos ayudan a reducir el prurito y proporcionar sedación necesaria.

Los esteroides sistémicos pueden ser útiles en algunos casos, pero se debe evitar en los presuntos casos de psoriasis y síndrome de la piel escaldada por estafilococos.

Aumento de la permeabilidad capilar, de vez en cuando es lo suficientemente grave como para justificar la infusión de plasma.

Desnutrición preexistente puede ser más marcada y requieren intervención nutricional en pacientes de edad avanzada.

Varios estudios de casos han calculado cifras de mortalidad mucho más pequeñas que van del 0 al 6% y postularon que la eritrodermia no representa un riesgo significativo de muerte.