Introducción
En el último número mencionamos que el tamizaje o cribado neonatal (NBS o PDN) para detectar y tratar enfermedades con oportunidad y errores del metabolismo, es para los sistemas de salud una importante medida y gracias a los avances con el tiempo, en diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades, se ha vuelto necesario expandir la cantidad de enfermedades que se pueden diagnosticar hasta casi una veintena de enfermedades.
En consecuencia, podemos decir que existe un claro acuerdo sobre los beneficios de la PDN en términos de reducción de la gravedad de la enfermedad, reducción de la carga de atención y reducción de costos. Los riesgos se asocian principalmente con la divulgación del estado del portador y la incertidumbre
Las primeras experiencias mundiales de cribado neonatal se hicieron para detectar la enfermedad llamada fibrosis quística a principios de los años setenta, con programas pioneros que examinaban el contenido de albúmina del meconio. La elevación de la tripsina inmunorreactiva en la sangre de los recién nacidos y su medición en gotas de sangre seca se describió por primera vez a finales de esa década y durante la década siguiente, la técnica de gota de sangre del talón se introdujo. Fue posible una mejora adicional después de la clonación del gen CFTR en 1989, y posterior identificación de mutaciones de genes, permitieron la inclusión de pruebas de ADN en los protocolos de detección. Desde entonces, se ha establecido a un ritmo más rápido para detección de enfermedades y ya son millones de recién nacidos por año los examinados y miles los detectados afectados.
Los beneficios palpables al implementar estos programas a nivel nacional y tratar a los enfermos detectados tempranamente incluyen:
- Sobrevivencia: menos número de niños fallece por el hecho de detectar la enfermedad antes de que aparezcan síntomas.
- Crecimiento: los niños detectados más tempranamente y tratados adecuadamente crecen mejor que los que no lo fueron.
- Nutrición: Se han descrito deficiencias de macro y micronutrientes, vitaminas y minerales en varias enfermedades que pueden detectarse a través de los programas de PDN.
- Compromiso pulmonar: que significa aparecimiento de otras enfermedades pulmonares y complicaciones o en su funcionamiento.
- Carga en el sistema de salud: los pacientes no examinados con un diagnóstico clínico en varias enfermedades del cribado tienen 2-3 veces más ingresos hospitalarios que los pacientes identificados y tratado tempranamente gracias al PDN. También menor intensidad en los tratamientos hospitalarios en comparación con los no evaluados.
- Efectos psicosociales: El retardo de diagnóstico de niños en enfermedades que pueden ser detectadas por cribado resulta que produce efectos adversos y negativos y mucha ansiedad en la familia y más difícil relación de estos con los sistemas de salud que los niños detectados tempranamente con enfermedad por los cribados. En ambos casos se suman efectos de discriminación.
Ejemplo de casos que pueden manejarse por cribado neonatal
Caso 1
Familia de padres con buena salud y no relacionados parenteralmente, tuvieron antes dos niños todos nacidos normales producto partos normales. Los tres hijos alrededor de los 20-24 meses de edad enfermaron de gastroenteritis y vómitos perdiendo los dos primeros peso por encima del 10% y el último hijo, que fue diagnosticado al nacer gracias al cribado, menos del 5%. En todos hubo daño de comportamiento pero menor en el cribado, y en dos primeros en algún momento, aparecimiento de epilepsia con distintos grados de magnitud.
A su admisión a la unidad pediátrica hospitalaria los dos primeros lo fueron en estado comatoso, y los test de laboratorio en todos en cada episodio de gravedad, revelaron hipoglicemia, niveles elevados de una prueba hepática (transaminasas) e hiperamonemia sin cetosis. El diagnóstico fue un síndrome de Reye. En el niño tercero desde el nacimiento y en los otros dos mucho más tarde al tenerse el resultado del cribado del hermano, orientaron que la causa era en todos la deficiencia de medium-chain acyl CoA dehydrogenase (MCAD), el defecto más común de fatty acid beta-oxidation.
Comentario: la deficiencia MCAD, es un trastorno metabólico heredado en un patrón autosómico recesivo (frecuencia 1:10,000) y se muestra clínicamente como en el caso de los dos primeros chiquillos cuando hacen un estado catabólico, con signos de fiebre, vómitos, ayunos prolongados y mala ingestas. Mientras que en el tercer chiquillo al hacerle el cribado supieron su defecto metabólico antes de las manifestaciones de la enfermedad y se tomaron las medidas nutricionales pertinentes y los mecanismos para administrarla.
Caso 2
Los padres son saludables, pero son consanguíneos. Su hijo nació a término después de un embarazo y un parto sin complicaciones. Un pediatra que examinó al bebé el día del nacimiento no encontró́ nada anormal, y la madre y el niño fueron dados de alta del hospital tres días después del nacimiento luego de un control rutinarios de desarrollo del niño sin complicaciones.
Desde el primer día en adelante, él bebé comenzó a beber poco y a dormir en exceso. En los días siguientes, aparecieron signos de una encefalopatía rápidamente progresiva, con tono muscular alternante (hipo/hipertonıá), extensión distócica del brazo, epistótonos hipotermia, crisis epilépticas, apnea y coma. Los médicos que ingresaron al niño en la unidad de cuidados intensivos notaron un olor dulce inusual. Se encontró́ una cetosis marcada en la orina, lo que hizo sospechar la enfermedad de la orina del jarabe de arce, que se confirmó mediante el análisis de aminoácidos. Se eliminó́ la proteína de la dieta del niño y se restableció el estado anabólico mediante la administración de glucosa, insulina y potasio, y se inició tratamientos y alimentación endovenosa continua, con el objetivo de disminuir la ingesta de aminoácidos de cadena ramificada.
Comentario: Este es un caso típico de enfermedad de la orina con jarabe de arce neonatal (MSUD en inglés EOJA en español). Debido a que el defecto metabólico del niño fue compensado hasta el nacimiento por el metabolismo materno actuando a través del cordón umbilical, hubo un intervalo asintomático desde el nacimiento hasta que los metabolitos tóxicos tuvieron tiempo de acumularse. Si la enfermedad se diagnostica mediante cribado metabólico al nacer, se pueden prevenir descompensaciones del tipo descrito anteriormente. Una vez que se produce la descompensación, puede producirse un daño permanente en el sistema nervioso central a pesar del éxito del tratamiento agudo. En otras palabras: El metabolismo materno compensa el defecto metabólico del niño hasta el nacimiento. Después del nacimiento, existe un intervalo asintomático durante el cual se acumulan metabolitos tóxicos que no pueden ser eliminados por el metabolismo del niño.
Resumen:
A medida que más y más casos de defectos metabólicos congénitos fueron tratados con éxito, se fue entendiendo que el programa de tamizaje neonatal establecido no cubría la necesidad existente. Se entendió que un número cada vez mayor de enfermedades eran tratables en principio si el tratamiento podía iniciarse en la etapa presintomática, es decir, antes de las primeras manifestaciones de la enfermedad, y esto solo podría suceder si existiera un método de detección precoz y ahí está. Por lo tanto, con la tecnología de diagnóstico convencional se requiere: una sola gota de sangre.
Entonces:
El objetivo del cribado neonatal es el diagnóstico precoz universal de las enfermedades endocrinas y metabólicas tratables en los recién nacidos, seguido del inicio oportuno de un tratamiento eficaz.
Recordemos algunas enfermedades que se benefician de tratamientos tempranos: Endocrinopatías: El hipotiroidismo congénito y el síndrome adrenogenital (AGS, por sus siglas en inglés)
Crisis metabólicas: potencialmente mortales: La enfermedad de la orina de jarabe de arce, los defectos de oxidación de ácidos grasos y las organoacidemias pueden causar crisis metabólicas potencialmente mortales ya en la primera semana después del nacimiento.
Algunas enfermedades que pueden ser detectadas en cribado neonatal: ejemplo de Alemania
