La maldita cuarentena y aristas

Alfonso Mata

La cuarentena, definida como la eliminación temporal (a un lugar y a una población) de personas susceptibles de estar expuestas a una enfermedad contagiosa, se ha utilizado históricamente como una medida efectiva de control básico de salud pública para prevenir la propagación de enfermedades infecciosas. Existen numerosos problemas relacionados con la logística de la implementación real de la cuarentena como estrategia de control, como quién debería estar en cuarentena y durante cuánto tiempo deberían estar en cuarentena (esta tiene importantes implicaciones socioeconómicas y de salud pública).

¿Por qué es necesaria en este caso?
Primero porque este virus 2019-nCoV tiene cosas especiales hasta este momento que lo vuelve peligroso para nuestra salud:

* Nadie tiene inmunidad al patógeno, es decir, cualquier persona que entre en contacto puede enfermarse y la cadena de transmisión no podrá interrumpirse;
* Sabemos poco sobre el virus y la enfermedad: hay que acumular conocimiento sobre el mecanismo de transmisión, el período de incubación, sus mecanismos de replicación dentro del individuo y las complicaciones que produce y cómo, etc.
* No existen reactivos para el diagnóstico rápido y en masa (solo ciertos laboratorios especializados pueden confirmar la presencia de este virus; todavía no se ha establecido la producción en masa de reactivos y sistemas de prueba);
* No hay medicamentos antivirales específicos y datos sobre la efectividad de los medicamentos disponibles en nuestro arsenal;
* No hay vacunas para la prevención, no solo no hay suficientes vacunas producidas y listas para usar, ni siquiera se han inventado todavía, y esto no es tan fácil de hacer.

Y de parte de los sujetos

El hecho de que los pacientes asintomáticos sean fuentes potenciales del virus 2019-nCoV, es algo que vuelve difícil el trabajo de su control de transmisión, especialmente cuando el transmisor puede entrar a las comunidades por varias vías. Vale la pena enfatizar que el virus puede transmitirse cuando las personas desarrollan síntomas y se sospecha que también cuando no. Al mismo tiempo, puede propagarse antes del inicio de los síntomas.

Todo esto y la ignorancia que tenemos sobre el virus y sus daños, obliga a reorientar el ataque y a retrasar la transmisión y propagación a fin de evitar el aparecimiento de las complicaciones mayores observadas en esta epidemia, que tiene efectos letales sobre ciertos grupos de riesgo.

Ante tantas incógnitas

Es mejor ir a lo seguro y para ello el aislamiento físico de persona o grupo de personas susceptibles y contaminadas es lo ideal, a fin de retrasar la transmisión y evitar sorpresas y dar tiempo para aprender cuál es la mejor forma de atacar a este virus y conocer sobre su estructura y comportamiento, a fin de facilitar la hechura de una vacuna adecuada y mejorar la forma de tratar clínicamente a los que presentan complicaciones de él. Las medidas de cuarentena son consistentes con las necesidades objetivas que tenemos ante las preguntas planteadas arriba.

Por otro lado, el beneficio para el sistema de Salud no solo es económico, sino además de organización y funcionamiento.

Otras razones de la cuarentena

Prevenir incidencia de casos de complicaciones. Lo que ha mostrado el desarrollo de esta epidemia en otras latitudes y personas, es que: en primer lugar, conforme el número de infectados en el grupo de riesgo mayor aumenta, aumentan exponencialmente casos con neumonía y el tratarlos tiene un costo alto al sistema. En segundo lugar, los más afectados de esta complicación, son pacientes con comorbilidad (diabéticos, cardíacos) que se descompensan y hay que tratarlos, además de la neumonía de los problemas que se derivan de su comorbilidad alterada y luego rehabilitarlos. Con una buena cuarentena eso dos problemas se pueden evitar.

Hay otra ventaja, no tenemos un pico de casos en estos momentos, a lo mejor lo tendremos a finales de abril – principios de mayo. Eso permite al sistema de Salud varias cosas: capacitar a su personal en aspectos clínicos y epidemiológicos en este mal. Dotar de recursos al sistema. Clasificar mejor los grupos de riesgo y controlar sus factores, y encontrar mejores tratamientos según los casos y acercarnos a la producción de una vacuna.

Eso se dice que sale costo

Todo el mundo está pensando y repensando en la crisis económica y aquí el gobierno necesita pensar, hacer un algoritmo para que las personas no salgan económicamente mal paradas, enfocándose en los más necesitados. No sé cómo hacer esto, no soy economista, a ese campo corresponde responder. A mi pensar sobre la vida y sus costos.

Qué impacto se espera tenga la cuarentena sobre el virus

Con el tiempo se puede esperar que si nos salvamos en esta primera ronda, el virus sea menos dañino si se da una segunda, aunque a ciencia cierta, eso es imposible saberlo. En los EE. UU., en un hogar de ancianos casi la mitad de ellos murieron hace algunos días. En Italia, el registro de los muertos refleja claras manifestaciones de un virus grave.  Se puede esperar que esas partículas virales tan graves ya estén en circulación por nuestro medio y pertenezcan a la subespecie extremadamente severa del virus, si tenemos una buena cuarentena esas primeras invasoras pueden desaparecer y que luego de la cuarentena las que nos han de llegar sean menos criminales. No se puede con certeza saber eso.

De darse el peor escenario, una cepa viral como la de Italia, el MSPAS debería en estos momentos estar ganando tiempo. Debería montar rápidamente dos bases de datos electrónicos: registrar a médicos estatales y privados, a todo el personal de salud y organizarlos para el apoyo a su gestión de la epidemia. Registrar a las personas mayores de 60 años, las de mayor riesgo y sus riesgos. Eso se podría hacer rápidamente y son datos que serían muy útiles para planificar ahora y en el futuro próximo e inmediato.

Por qué cuarentena de 15 días

Catorce días es el período medio de incubación de este virus, el período en el que se transmite el virus y que pueden aparecer los primeros síntomas de la infección por coronavirus.  Si todos nos encerramos en ese período de tiempo la carga viral se reduce, por consiguiente pues los que se produjeron dentro de una persona no pueden trasmitirse a otra y a los que se infectaron con síntomas severos en ese período se les aísla por más tiempo y se les da tratamiento y seguimiento. Terminada la cuarentena de 15 días se puede salir y ya en ese tiempo, el MSPAS ha puesto puestos de observación en potenciales lugares de ingreso al país, en que todo el que pasa es debidamente controlado y testado para ver si no es portador.

Pero hay que estar claro. Solo así la cuarentena es cumplida por todos y apoyada en su seguimiento por puestos debidamente colocados de atención/observación. Quien sabe, a lo mejor a los grupos de riesgo se les debiera sugerir autoaislamiento por 30 días y en este caso el MSPAS debe proporcionar a la familia instrucciones claras de cómo no infectar al pariente a riesgo, cuidarlo y brindarle apoyo.

Cuarentena o autoaislamiento

La cuarentena es una obligación por la cual existe una responsabilidad administrativa y penal. El autoaislamiento implica una decisión de conciencia. Todo el proceso de control de la transmisión, debe funcionar en coordinación, de lo contrario el esfuerzo no redunda en el beneficio esperado.

Pero tenemos que ser claros, una persona en cuarentena que empieza con manifestaciones de síntomas (sintomático), tiene que ser aislada y dependiendo de la severidad de los síntomas, aislada dentro del lugar de la cuarentena o bien de forma separada. En todo caso esa cuarentena de él y los contactos que ha tenido, se deberá realizar y reprogramar (ver figura al final).

Pero si no hay nada claro de contagio porque…

Claro, no entendemos cuándo y en qué medida llegará el virus a transmitirse más libremente, pero ya está aquí. La OMS como organismo internacional entiende de esto un poco más y un poco antes que nosotros. Las medidas sanitarias, los cordones sanitarios, el control selectivo de la temperatura a la llegada de las aduanas, todo eso es preventivo ante lo dañino que se sabe es el virus pero no suficiente medida. Por supuesto hay discusiones, hay argumentos como que la gripe porcina se propagó más rápido en 2009 y no tanta alharaca. También había especulaciones relacionadas con el tropismo del nuevo virus en la raza mongoloide, que esto no afectaría a otras razas hasta que comenzó en Italia, y quedó claro que los europeos estaban indefensos contra el virus de la misma manera que los habitantes de China.

Pero qué relación hay entonces entre virus y persona

Eso es a través del sistema inmune, pero partamos de dos cosas: al virus no le interesa ni tiene intención de matar gente, su designio es reproducirse. Se entiende que dentro del designio del sistema inmunológico está neutralizar lo que le haga daño y eso lo hace aprendiendo. De tal manera que mucha gente ante este virus, sea letal o menos letal, aprende a neutralizarlo, a que no le haga daño y mucha de la gente que sale de la cuarentena asintomática, aprendió a neutralizarlo de dos formas: modificando su sistema inmunológico, y/o el virus mutó a forma más benigna a nosotros. Es un aprende y gana gana que tiene la vida y que sale de esa cuarentena. Nuevas formas de defendernos, nuevas formas de virus menos patógenas.

Hablamos de una mutación en uno y de una reorganización en el otro

Un poco de ciencia. Todos los seres vivos codifican su información con ADN. Pero varios virus están codificados por el ARN, que es muy similar pero diferente. Cuando replicamos este ARN, cometemos 100 veces más errores que cuando hacemos ADN. Es mecánico y físico. Lo que significa que todos los virus de ARN mutan todo el tiempo y mutan muchos por la velocidad y cantidad de replicaciones que tienen. Este es el caso de la gripe, el virus del sida, los coronavirus, el ébola o la chikungunya. Todos los virus mutan fácilmente porque cometen más errores por duplicación. Decir que los virus de ARN del coronavirus mutarán, es seguro. Si estas mutaciones van a resultar en algo bueno o malo, nadie puede decirlo.

Pero a la larga lo que se persigue

Lo que se espera de la cuarentena es que el número de infecciones evitadas a través de la cuarentena sea alto si el aislamiento es efectivo, pero el número aumenta abruptamente a medida que disminuye la efectividad del aislamiento. Sin embargo, vale la pena mencionar que, en la mayoría de los programas de cuarentena, o cuarentena y aislamiento como lo que en este momento sucede en Guatemala, no sabemos si ya el número de individuos sospechosos de estar expuestos al virus era alto, pero si aumentan dentro del número de aislados los casos, significa que si lo era y si esto sucede, la propagación de los brotes de enfermedad viral por coronavirus es de esperarse crezca, se supone entonces que la cuarentena fue imperfecta (es decir, los individuos pueden adquirir infección durante la cuarentena).

El análisis de incertidumbre del modelo (ver figura final) muestra que, aunque el nivel y la eficacia actuales de la cuarentena pueden conducir a una reducción significativa de la carga de morbilidad y de virus, puede que necesite de otras medidas para lograr el éxito rotundo. Por ejemplo, si se sospecha contaminación en lugares de atención se debería de imponer cuarentena para los trabajadores de atención médica del lugar. Pero eso el tiempo lo dirá. Es necesario que el mecanismo de aislamiento de casos confirmados funcione bien.

Y vale la pena la cuarentena

Los estudios epidemiológicos de epidemias infecciosas recientes realizados en distintas partes del mundo, han demostrado que en ausencia de cuarentenas, el control efectivo de la enfermedad en la población no es posible o lo es a costos muy altos no solo en vidas sino económicos. Igualmente se ha visto que la implementación en toda la comunidad de medidas de cuarentena imperfectas (excepto si se implementan otras medidas con alta eficacia para minimizar la transmisión de la enfermedad durante la cuarentena) puede no conducir al control efectivo de la enfermedad.

Cuál es nuestra situación a la atención de la pandemia

Desde un punto de vista médico, ahora tenemos dos escenarios de la pandemia en el mundo: el escenario asiático, cuando desaparece rápidamente, y el escenario italiano, cuando crece. Nosotros estamos intermedios y hemos usado experiencia de ambos. Por un lado estamos listos para aceptar una gran cantidad de pacientes y convertirnos en un centro específico de atención clínica con aproximadamente unas 500 camas exclusivas para ello en lugares estratégicos y alejados de los centros de atención para morbilidad habitual; cosa que es muy loable. Por otro, tomamos el camino de interrumpir la transmisión con la cuarentena. Si todo lo hacemos bien, que significa un trabajo óptimo del Estado y de igual manera de la sociedad en lo que a cada uno corresponde, tendremos todo bajo control para como dice la canción “para abril o para mayo”. Me parece que con ello todos estaremos más que felices. Pero alguien deberá al mismo tiempo estar pensando en escenarios más difíciles. Por ejemplo, cada vez es más claro que la propagación de COVID-19 por personas asintomáticas o levemente sintomáticas puede ser responsable de una mayor transmisión de lo que se pensaba anteriormente. Eso hará que el control del virus se vuelva más difícil.

De cualquier manera, las medidas para contener la epidemia deben tomar al menos dos formas principales: detección temprana y aislamiento de casos sintomáticos y contactos tenidos, para evitar una mayor transmisión, y cuarentena y observación cercana de los contactos asintomáticos, de los casos para que puedan aislarse tan pronto como muestren posibles signos de la enfermedad.

Modelo de control de transmisión

La efectividad de la cuarentena de susceptibles, asintomáticos o con síntomas leves y del aislamiento de los más severos, estará limitada por la disponibilidad de instalaciones de aislamiento, por la velocidad del proceso de aislamiento y por fallas en el control de infecciones para pacientes aislados.