II. Sin participación ciudadana no hay salud

Participación ciudadana en Salud. Foto la hora: Cortesía

Alfonso Mata

Decíamos en el artículo anterior que habiendo espacios en el sistema de salud para que participe la sociedad, esta no lo hace. Continuamos con nuestra discusión al respecto.

HS: ¿Qué espera un sistema de salud de la participación ciudadana?
AM: Cuando uno se sienta con personal de salud para responder esta pregunta, se encuentra con varias posibilidades al respecto (cumplimiento de normas sanitarias, de mandatos, búsqueda de apoyo a programas específicos de asistencia, apoyo en infraestructura especialmente) Menos le prestan atención a elementos que son fundamentales para el buen funcionamiento de los programas y proyectos del sistema como son:

Información: la participación ciudadana debe permitir recopilar información sobre los valores y preferencias de los ciudadanos, que son los beneficiarios actuales y potenciales del sistema, pero también sus financiadores, a través de sus impuestos. La información así recopilada permitiría fundamentar mejor las decisiones. Pero también hay otro papel de la sociedad en este aspecto: vigilantes de factores de riesgo y de auditores sociales. Cada uno de esos temas merece un artículo por aparte.

Conciliación: la participación debe permitir conciliar, o al menos acercar, los puntos de vista de los diferentes grupos de interés que integran el sistema en su conjunto. Así, la participación permite a los líderes políticos y administrativos, ejercer un liderazgo social real al promover la inclusión de los grupos vulnerables en el proceso de toma de decisiones y en el accionar, junto a los profesionales y otros actores habituales del sistema;

Apropiación: esto significa de entrada, establecer una transferencia real de conocimiento de los funcionarios y expertos a la ciudadanía, de manera que estos últimos, a largo plazo, se involucren genuinamente en el proceso de toma de decisiones. Así, la apropiación del sistema por parte del ciudadano, podría permitir una transformación real del sistema mediante un cambio en las prioridades y en las responsabilidades.

HS Papel en ¿Evaluación de establecimiento y programas?
AM: Autoevaluarse no deja de tener inconvenientes. La presencia de ciudadanos, cuanto menos usuarios, debería estar prevista en establecimientos, con el fin de producir desde informes hasta sugerencias con carácter de transformación. Sin embargo, esto no se realiza ni en los pocos lugares en que funciona y se carece de un trabajo sistemático de aprendizaje para profesionales y población. Por ejemplo, el trabajo de COCODES y COMUDES en este aspecto, aunque se supone que fuera “democrático” siguen siendo prerrogativa de los notables que se sentaron en estos consejos desde hace mucho. Además, los líderes salubristas no han podido orientar a los consejos en la dirección de intereses bien establecidos. Parece que al cabo de los años, la situación no ha cambiado realmente, con los consejos que han jugado un papel mayoritariamente pasivo. De hecho, parece que la eficacia de los consejos depende en gran medida de la personalidad del líder administrativo: si opta por involucrar a su concejo, éste puede servir de vía de transmisión con la población, o al menos cumplir una función de información y conciliación. En otros casos, la mayoría, los poderes reales – a diferencia de los poderes formales, que son muy amplios -parecen limitados. Además, la población parece ser consciente de ello y no se siente representada en tales figuras.

HS: Cuál es el papel de la organización departamental ayuda
El nivel departamental, a menudo se considera el nivel “adecuado” para la participación ciudadana. Esta participación es planeada y deseada. Parecería que algunas autoridades departamentales tomaron relativamente en serio la misión de contactar e informar al público. Pero en serio y a lo largo de los años, no hemos visto ni la costumbre ni el proceso organizativo de reuniones públicas para informar a la población sobre los problemas de salud en su área. Asimismo, buena parte de esos consejos, se basan en planes estratégicos que las instituciones responsables llevan bajo el brazo, aprovechando así la participación de la ciudadanía para conciliar los intereses institucionales pero no el de todos los actores. En estas consultas, en consecuencia, la población muchas veces juega un papel bastante pasivo, gracias a una batería dirigida de consultas e intercambios que permite a las autoridades afirmar su liderazgo y ejecución. Por otro lado, a la hora de discutir: accionar y forma de ejecutar, la asignación de recursos, la participación de la ciudadanía es prácticamente nula. La asignación de recursos, dentro del sistema esté construido para el esfuerzo centrado principalmente en grupos bien establecidos y otros socios institucionales – partes interesadas de sacarle raga al sistema –afirman muchos salubristas. Eso significa que los realmente beneficiados son los funcionarios y los líderes sindicales no los sindicados o la ciudadanía.

HS: ¿Dónde queda la función de “apropiación”?
AM: Un sistema de salud como el descrito, sin una participación ciudadana; es decir, sin una participación que transforme al ciudadano en decisor, puede ser calificada como una oportunidad perdida. No parece que se hayan hecho suficientes esfuerzos para transformar a profundidad la cultura de gobernanza imperante en el sistema público de salud. Por tanto, la participación, tanto a nivel institucional departamental como local, arroja resultados esperados propiamente institucionales y de intereses institucionales y dentro de estos solo de algunos grupos.

HS: ¿Pero quizás esperamos demasiado de la participación?, ¿Cómo explicar este relativo fracaso?
AM: Conflicto ideológico dentro de un sistema configurado a funcionar para líderes y en su beneficio fundamentalmente. Para entender esto, hay que remontarse a los orígenes del sistema de salud moderno. El esfuerzo siempre fue encaminado, aun en su configuración y traducción legislativa, a crear una organización para la producción de cuidados racionales e integrados, pero centrado en el movimiento de personal (¿preparado para eso?). Esta reforma de salud fue un proyecto esencialmente planteado en nombre de los beneficiarios y una ideología de accesibilidad y racionalización que desafortunadamente terminó en su ejecución marcada por intereses profesionales de otro tipo. Pero cayó en manos de tecnócratas sin connotación peyorativa. En un grupo que basa su poder en los conocimientos que posee, el poder que tiene y una conducta por usurpar. En definitiva, un nuevo vocabulario tecnocrático, cuyo denominador común es el reconocimiento de que el sistema de salud es una industria que, por tanto, debe gestionarse como una industria eficiente, es decir, según decisiones administrativas basadas en criterios estadísticos de rendimiento y productividad pero que no deja claro de quién para quién y para qué.

Un sistema de producción de este tipo, a muy gran escala, requiere la creación de burocracias imponentes, un cierto nivel de uniformidad y estandarización que permita la comparación de las unidades de producción entre sí y un alto nivel de centralización. Todo ello dentro de una centralización, es un ejercicio perjudicial para la participación ciudadana y para realmente solucionar problemas de salud. Esta tendencia centralizadora, se ve reforzada por el tipo de responsabilidad ministerial que prevalece y que hace que el ministro sea responsable de todas las acciones de sus agentes, pero a la vez calificada en su desempeño por el propio gobierno “juez y parte”.

Si el papel ministerial significara, asumir la responsabilidad y distribuir el poder para tomar decisiones en pro de la salud, la cosa sería diferente. Pero eso es precisamente lo que en principio no pasa. Todas las reformas del sistema de salud han aumentado los poderes del Ministro y un mundo lleno de intereses ajenos que le rodea. De tal manera que el establecimiento de principios de gestión inspirados en la nueva gestión pública, que deberían favorecer el logro de resultados más que la aplicación de procesos, han fortalecido el poder de la administración central y sus maniobras se han dirigido, totalmente divorciadas de la razón verdadera de ser de los programas y proyectos.