EL ELEMENTO HUMANO DE LA REFORMA

Consideraciones para la reforma del sector Salud -II-

Alfonso Mata
lahora@lahora.com.gt

El nivel de organización de una nueva Reforma de Salud que está realizando el MSPAS y que aparece en su página electrónica es loable y de gran enseñanza en su planificación. Semejante ejercicio resulta de utilidad enriquecerlo que es lo que pretende esta serie de artículos.

LAS CONCEPCIONES DE “CALIDAD DE VIDA”

El término “calidad de vida” tiene dos significados: 1. La presencia de condiciones que se consideran necesarias para una buena vida y 2. La práctica de la buena vida en sí misma. Cuando decimos que la calidad de vida en un país es pobre, queremos decir que faltan las condiciones esenciales, como la comida, la atención médica y la vivienda digna en un ambiente sanitario y ambiental propicio y teniendo un acceso laboral suficiente. En otras palabras: el país no es “adecuadamente habitable” para sus habitantes. El segundo significado va lleno de actitudes y prácticas fundamentadas en conocimientos adecuados; es un proceso de vida y transformación cultural. En la reforma planteada por el MSPAS, el énfasis lo tiene el primer significado y dentro del mismo solo toca algunos de sus aspectos. Sobre el segundo significado la sugerencia es menor. Ambos significados son complementarios si queremos activar el proceso de salud de una población, pues todo ser humano necesita oportunidades y herramientas para moverse en ambas direcciones. Cuando decimos que alguien no tiene una buena vida, queremos decir que carece de cosas que creemos que son necesarias para que esa persona no languidezca y también que sus costumbres y hábitos pueden ser erróneos para conseguir su bienestar y salud. Lo ideal es que ambos significados pueden coincidir, pero no necesariamente eso está sucediendo. Una persona puede ser rica, poderosa y sin embargo, estar preocupada, ser odiada y sufriendo, no cumple con el segundo significado. Una persona pobre, impotente y aislada puede sentirse bien mental y físicamente, pero su productividad humana es pobre, no cumple con el primero.

En tal sentido los elementos, los conceptos, valores y principios (políticas) los contextos (físicos y no físicos) y la población planteados en el modelo conceptual de salud presentado por CIEN (ver https://issuu.com/lahoragt/docs/la_hora_13-03-2019), se transforman en aspectos que deben ser trabajados para la viabilidad de la reforma y el sistema y es lo que definirá en concreto, qué es lo que esperamos en cuanto calidad de vida que resuelva y apoye la reforma.

LA JERARQUÍA DENTRO DE LA REFORMA

Actualmente las normativas nacionales no son claras y específicas en cuanto al papel que la sociedad tiene en la solución de la problemática nacional en los intentos de mejorar la calidad de vida. Tampoco lo son en cuanto direccionalidad, responsabilidades y dirección, generándose dentro del sector público y privado una serie de actuaciones y prácticas redundantes, incompletas; algunas hasta peligrosas dentro del sistema de salud, que evidencia una dirección anárquica a pesar de los reglamentos de salud existentes.

Por ejemplo, si partimos de los niveles de ejecución del sistema, vemos que las responsabilidades que corresponden a los gobiernos municipales, según la ley, son los siguientes:

No obstante el mandato, hay condiciones y situaciones políticas, económicas y sociales, que determinan que los Consejos Municipales de Desarrollo (Comudes) y los Consejos Comunitarios de Desarrollo (Cocodes) son bastante débiles en el cumplimiento de esas obligaciones con el sistema de Salud y eso no necesariamente debido a irresponsabilidades o ignorancia de los miembros, sino sencillamente a una estructura que limita espacios de actuación y de dirección correcta.

Si por ejemplo, analizamos a los proveedores de Salud del MSPAS –sus unidades desconcentradas– se dedican a planificar y a prestar servicios sin que las normas y cumplimientos inter e intra institucionales sean acatados del todo y tratando de seguir marcos institucionales que no necesariamente solventan y contienen elementos para la solución de los problemas de su área geodemográfica.

En ambos casos, la autoridad real para prestar los servicios la tienen elementos políticos, quienes generalmente no cuentan con la capacidad para manejar procesos y recursos técnicos o llevar y entender la problemática de salud y que por lo tanto parten de otros intereses. El documento de reforma es claro en plantear como una solución a tal problema la Regionalización pero no toca las estrategias al respecto de cómo solucionar el problema de autoridad y finalidad que a la larga empodera la conducción y el liderazgo. Se reconoce y se ha afirmado nacional e internacionalmente que: “dentro de la reforma, la descentralización exitosa para lograr servicios sociales efectivos, requiere de un alto nivel de liderazgo y compromiso por parte del gobierno central local y coordinaciones y responsabilidades precisas”. Debería reconocerse que no existen soluciones fáciles y universales en esto, pero que su planteamiento político-teórico es punto de partida.

Se esperaría que la descentralización efectiva trate de promover y apoyar reformas políticas, institucionales y comunitarias graduales y persistentes –se lee en el documento del MSPAS. Pero lo anterior no es posible sin determinar y empoderar un liderazgo basado en evidencia científica, tecnológica clara a la par de lo político. También requiere resultados demostrables “Un liderazgo basado en la evidencia”. La reforma debe identificar lo que desea alcanzar, determinar el enfoque apropiado para llevar a cabo este aspecto de las reforma. La sola promulgación de nuevas leyes, normativas, no logrará soluciones y dicho esfuerzo podría inclusive matar la voluntad de actuar.

El proceso de toma de decisiones es el complemento al liderazgo, que en estos momentos requiere de mecanismos para desbloquear callejones sin salida que van desde el nivel más alto de dirección política y técnica hasta el más bajo comunitario ¿cuál es el estado de su gravedad, su nivel de enfrentamiento político-técnico, para permitir la búsqueda de consenso entre las diversas opiniones? Tema que debe ser estudiado y analizado cuidadosamente. Esto es crucial en búsqueda de la conducción. Los principios rectores de la fase deliberativa de la reforma, deberían tener como objetivo fomentar acuerdos sobre el mejor mecanismo específico, para romper el punto muerto si el proceso de toma de decisiones ordinario no resuelve los diferentes intereses y puntos de vista; y en segundo lugar trabajar un nivel de integración, que permite a los grupos mayoritarios y minoritarios (o grupos con una voz tradicionalmente más débil en la sociedad) participar y expresar sus puntos de vista como iguales en el proceso e implementación de reforma. Autoridad y finalidad son elementos del liderazgo que se deben combinar adecuadamente dentro de la reforma. La regionalización permite, como bien lo han indicado autoridades académicas y ministeriales, actuar bajo normativas, pero dirigidas a obtener resultados y no prerrogativas objetables como sucede con liderazgos centrales. Se necesita de alianzas y conducciones que tengan importancia práctica y no solo política. La reforma debe ser clara en esto.

EL CIUDADANO EN LA REFORMA: USUARIO-BENEFICIARIO-ACTIVISTA

Regularmente al ciudadano “se le informa” sobre la reforma, no se le hace participar en ella. Por otro lado, la participación activa de ciudadanos solo es posible si se les informa en todo el proceso de reforma; acción que contribuye a la legitimidad popular de lo que se revisa o renova, especialmente desde un punto de vista normativo. Las reformas anteriores han carecido de herramientas y medios para proporcionar información de manera equilibrada y accesible a los ciudadanos comunes y corrientes sobre los temas principales de la reforma involucrada, así como sobre el proceso de reforma futuro y lo que se espera de su participación poniendo claridad en derechos y obligaciones al respecto.

Por otro lado, la reforma del sistema de Salud en su conjunto, es poco clara y no centraliza el tema en el ciudadano como creador de salud, el cual no está colocado “en el centro” de la organización médico-social de salud que se pretende. Hoy en día, las formas de salud exigen también, la transferencia de cierta responsabilidad de la salud hacia el ciudadano. Este enfoque, instituido décadas anteriores por organismos internacionales, favorece la expresión de los usuarios y beneficiarios en cuanto a las prioridades de salud y debe ser tocado con suficiencia y profundidad dentro de la reforma sugerida. Las llamadas “Demandas sociales” o “requisitos sociales” tomados en cuenta, se deben referir y hacer con un enfoque no enfatizado en procesos de detección, curación y rehabilitación, de la enfermedad sino de salud, sin dejarse relajado el trabajo de formas colectivas más o menos estructuradas que funcionan dentro de la sociedad con debida agenda política.

Al igual que en otras reformas, no debe quedar en el tintero solicitar, alentar y organizar la participación de dos tipos de ciudadano: el usuario (generalmente el enfermo o padeciente) y el beneficiario (la ciudadanía conservando su salud) más allá de la demanda social-institucional en sí misma. Ni obligaciones ni formas de participación complementaria debe desbalancear “posición central de lectura” y en tal sentido, el rol del usuario-beneficiario concebirse como factor estratégico a la par que el del proveedor.

Dentro de la Reforma, debe evitarse plantear la noción de usuario cuál concepto de cliente y la del prestador de servicio como empresa. Esa interpretación a la fecha es incompleta, pues estamos hablando de una complejidad prestador-beneficiario, que es más importante en la medida en que la salud se considera un bien común de entrega y participación de ambos, en que se espera que el actor político funcione como garante. Este punto necesita ser tocado en la reforma sugerida por el MSPAS acompañado de un cómo ello será posible cosa que ha delimitado ya en parte el CIEN en su documento.

En primer lugar, permítanos especificar que bajo el concepto de usuario, distinguimos claramente dos grupos de actores, por un lado, el usuario como individuo y el otro como actor colectivo, a saber: los diversos grupos, asociaciones, que se dan para representar, llevar, atender, los intereses de salud de los individuos. En principio, el documento del MSPAS trata al usuario como un actor individual. Por lo tanto, estamos ante una relación dual entre paciente y organización de salud, cuando lo que necesitamos es una relación triangular entre la organización y los dos tipos de usuarios, a lo que se debe agregar el actor político como vigilante y garante de esa relación.

La noción de proveedor del sistema de Salud nos parece múltiple según el nivel de la realidad de referencia (profesional, político, grupos de iguales) y, por lo tanto, debemos construir una tipología del uso de esta noción dentro de la reforma. Esta tipología revelará direcciones estratégicas para la transformación profunda del sistema de salud. Estos promueven relaciones competitivas y la competencia dentro del sistema de Salud se vuelve relevante, donde los proveedores y usuarios son alentados por la política pública, a convertirse en actores de estos cambios. De tal forma que las evoluciones del usuario en el campo de la salud y la acción médico-social, no deben ser el resultado de decisiones separadas y erráticas, sino de una estrategia general de reformas de las políticas públicas, cuya revisión general realizada recientemente por el CIEN, es una ilustración perfecta de las deficiencias que existen en ello. Es decir, que los discursos de la reforma deben fortalecerse con un diálogo con los usuarios o sus representantes y deber ser tomados por el actor político y su administración, luego retransmitido como una de las dimensiones de su Proyecto Político propio, pero en una función social.

Es indudable que en la actualidad, los usuarios-actores nacionales carecen de suficiente control, debido al proceso de cómo funciona el Sistema Nacional de Salud. Un rol mayor (o incluso la predeterminación) de los actores externos puede ser inevitable en el cual el principio de participación de las minorías debe tener en cuenta la necesidad de articular sus roles (de grupos minoritarios) además de unirse a los organismos relevantes involucrados en el proceso de reforma constitucional, lo que determina la necedida de una legislación pertinente que proporcione el marco para el proceso de reforma, esforzándose por ser exhaustiva al abarcar todos los aspectos y fases necesarias de la reforma del Sistema de Salud Nacional.