Caminos críticos para modificar la cuarentena actual (Tercera parte)

El coronavirus actual ha demostrado ser bastante bueno para evadir el sistema inmune innato. Desafortunadamente, por lo que parece, el sistema inmune adaptativo está bajo más presión para entrar, atacar y replegarse. Foto la hora: AP.

Alfonso Mata

IV. Que podemos lograr con la caja terapéutica actual

Partamos de un fundamento para poder explorar esta posibilidad:

De todo lo que se ha venido diciendo sobre las vacunas, lo más certero es que existe la posibilidad de tenerla para el 2021 no antes.

Y en cuánto a medicamentos para combatirlo el tan popular hidroxicloroquina a estas alturas se vuelve cada vez más difícil por el gremio médico tomarlo en serio para la infección por coronavirus. Igual los antibióticos.

Hay un argumento que parece más de resignación que de veracidad en todas las pruebas clínicas realizadas con medicamentos ya conocidos y que puede resumirse como un mensaje: No es una cura, pero ayuda al sistema inmunológico a hacerle frente.

Muchos médicos se quejan al respecto de lo débil de la oferta terapéutica – creo que se encuentra en casi todos los artículos publicados sobre medicamentos-, ”sólo nos topamos con un ligero beneficio en el tratamiento temprano, pero parece ser insignificante para algunos o incluso para la mayoría de los pacientes más graves”.

Pero no deja de llamar la atención que el razonamiento de muchos clínicos es lógico. Por ejemplo: las poblaciones susceptibles al COVID-19, incluidas las personas mayores, las personas con hipertensión y las personas con diabetes, tienen en promedio más deficiencia de zinc o tienen más problemas metabólicos de zinc en comparación con sus contrapartes. El zinc es fundamental en la defensa inmunológica por lo que esta evidencia es interesante, pero definitivamente especulativa al pedirse que se trate a los pacientes con COVID-19 con zinc.

Por tal razón la inmunidad de rebaño parece ir quedando en la mente de muchos como la solución clínica inmediata si se elimina la cuarentena.

V. Inmunidad de rebaño, antes un poco de inmunología
Estamos ante una infección como lo es la del SARCoV-2 que desconocemos todos sus mecanismos y presenta múltiples formas de complicaciones y una mortalidad selectiva muy diferencial dependiendo de características del huésped.

La inmunidad de rebaño o colectiva, la podemos adquirir de dos formas: o la población general se infecta en una proporción adecuada deambulando por sus ambientes habituales o bien se le vacuna.

Pero antes de darle propiedades reales a esta forma de adquirir inmunidad, debemos hacer algunas consideraciones

La infecciosidad del virus es fundamental para saber hacia dónde caminará esa inmunidad. En cuanto a la infecciosidad del SARSCoV-2, los primeros estudios demuestran que de ser efectiva la inmunidad natural se necesitaría -y es un dato valioso de estimaciones- al menos que un 70% de la población se vuelva inmune a la protección de rebaño. De aperturar la cuarentena sin restricción alguna, se esperaría que en cuestión de meses esa inmunidad se adquiriera en esa proporción de la población; pero -y eso es importante también de saberlo- en la actualidad la mayoría de los pacientes se recuperan en los hospitales. Las personas infectadas reciben tratamiento para aliviar los síntomas.

De igual manera antes de tomar la decisión de inmunidad rebaño, debemos antes de romper la cuarentena, debemos sobre el principio biológico de la inmunidad de rebaño contestar la pregunta central (y hasta ahora sin respuesta precisa) sobre la epidemia de coronavirus.

Qué tipo de inmunidad tienen las personas después de infectarse.
Esto es importante por la idea de “reinfección” (¿es posible?) por supuesto también para el desarrollo de vacunas.

Entonces la política de mantener la cuarentena y apostarle como inmunidad colectiva a la vacuna, es una posición diferente a la política inmunidad de rebaño y esta parece factible pues ya conocemos muy bien la secuencia de ARN del virus, y eso permite rastrear mutaciones y establecer exactamente qué proteínas fabrica el virus que obliga a una célula a producir una vez que roba la maquinaria de producción de la célula que invade el virus. Pero este conocimiento ha soltado otra cacería con ojo comercial: el uso de las drogas virales existentes que podrían interactuar en ello. No hay muchos pero ya están a prueba.

Conforme pasan los días, estamos obteniendo más y más información en esta área y así ya se tienen informe de detalles sobre las células T de las personas que se han recuperado del virus. Entendamos un poco la inmunología

VI. Explicación rápida de la inmunología
Todos hemos oído hablar de la amplia variedad de glóbulos blancos de la sangre. Un grupo de ellos son los linfocitos (literalmente “células linfáticas”, donde se encuentran más fácilmente), y los linfocitos incluyen células T, células B y células NK. Estas son las tres grandes ramas celulares del sistema inmunitario.

Las células NK (“asesinas naturales”) son parte de la inmunidad innata, del tipo no específico, y funcionan como mediadoras citotóxicas (que elimina células que ya no cumplen). El otro lado del sistema inmune es la inmunidad adaptativa.

Las células B aparecen como parte del sistema adaptativo. Son las que producen más anticuerpos específicos una vez que uno de los miles de millones de ellos presentes en el cuerpo se adapta a un nuevo antígeno (partículas detectables de cuerpos extraños). Las células T también están en el lado adaptativo, pero están en la parte mediada por células B.

Las células T provienen del timo (por eso la “T”). Al igual que la forma en que el sistema inmunitario genera una gran cantidad de anticuerpos, hay una gran cantidad de receptores de células T diferentes que esperan reconocer qué antígenos pueden aparecer. Los precursores de las células T provienen de la médula ósea y migran al timo, donde se ramifican en diferentes líneas (y esa ramificación continúa incluso una vez que salen del timo y comienzan a circular en la linfa y en la sangre).

Las más directas son las células T CD8. Estas células no persiguen partículas virales; van tras las propias células infectadas por el virus del cuerpo y las matan antes de que puedan abrirse y propagar más partículas virales. Mata de igual manera células bacterianas. ¿Cómo logran hacerlo? hay varios mecanismos mortales que se activan. Uno general es secretar citocinas, especialmente TNF-alfa e interferón-gamma, que alertan a otros sistemas celulares a partir de que han detectado objetivos para atacar. (Los medicamentos de anticuerpos monoclonales para la artritis en realidad están destinados a cerrar esa vía TNF-alfa, porque en la Artritis, las células T están atacando muy inapropiadamente el propio tejido articular del cuerpo).

Una segunda acción de CD8 + es liberar “gránulos citotóxicos”. Estas son cargas de destrucción dirigidas a la célula objetivo una vez que la célula T está estrechamente conectada a ella (la “sinapsis inmune”), se deslizan a través de ellas, con lo cual comienzan a escindir vigorosamente y causan un caos general (y eventualmente la muerte celular).

Y el tercer modo de destrucción es a través de una proteína llamada FasL que se une a una proteína común en las células objetivo llamada Fas, y eso desencadena una cascada de señalización dentro de las células objetivo que también conduce a la muerte celular. (Curiosamente, las células CD8 + usan este sistema después de que una infección ha disminuido para matar y obtener niveles de nuevo a la normalidad)

Y luego hay otras células como las T CD4 +, también conocida como células T-helper y por otros nombres. Trabajan con otra clase de células inmunes, las células presentadoras de antígeno, que andan absorbiendo todo tipo de proteínas extrañas y presentándolas en sus superficies celulares.

Las células T auxiliares tienen una lista de funciones inmunes. Entre otras cosas, ayudan a desencadenar la proliferación de las células CD8 +, activan las células B para comenzar a producir anticuerpos específicos, y están involucradas con la secreción de más moléculas de señalización de citoquinas. De hecho, estas son las células a las que se dirige el VIH, y es la pérdida de jugadores tan cruciales en la respuesta inmune, lo que hace que la enfermedad sea tan devastadora.

Entonces, ¿qué tan robusta es la respuesta y qué antígenos de coronavirus desencadenan las cosas?

Este detalle es importante pues dependiendo de lo que ocurra en ese funcionamiento de esas células, un individuo puede tener una infección que no desencadena una respuesta suficiente para que las células B y T recuerden lo que sucedió, dejando a las personas vulnerables a la reinfección. Eso va en contradicción con desencadenar una respuesta demasiado grande, todas esas citoquinas en la “tormenta de citoquinas” de las que ya han oído hablar. Que hay en ese espacio tierra de nadie esta por saberse por completo.

El coronavirus actual ha demostrado ser bastante bueno para evadir el sistema inmune innato. Desafortunadamente, por lo que parece, el sistema inmune adaptativo está bajo más presión para entrar atacar y replegarse. Los mecanismos que regulan eso en algún momento se desorganizan por algo. Una razón (entre muchas) de que la enfermedad es más grave en pacientes de edad avanzada, es que el número de esas células presentadoras de antígeno disminuye con la edad, por lo que uno de los primeros pasos clave de esa respuesta se silencia. Eso puede conducir a una respuesta de células T demasiado tardía y demasiado agresiva cuando las cosas finalmente se ponen en marcha: tormenta de citocinas, etc.

VII. Algunos signos de esperanza
Y hay que mencionar algo en lo que hay que pensar: en los pacientes no expuestos, entre el 40 al 60% tienen células CD4 + que ya responden al nuevo coronavirus. Esto no significa que las personas ya hayan estado expuestas a él per se, por supuesto: la reactividad cruzada inmune es muy importante, y parece que muchas personas ya han dado una respuesta a otros antígenos que podrían ser parcialmente protectores contra este nuevo virus. ¿Qué antígenos son esos, qué tan protectora es esta respuesta y si ayuda a dar cuenta de la diferente gravedad de la enfermedad en varios pacientes (y poblaciones)? son preguntas importantes a las que se debe dedicar esfuerzos y responder.

Por supuesto que con lo que se lleva investigado inmunológicamente, las perspectivas de una vacuna se ven bien. Y también parece que las perspectivas de una inmunidad (razonablemente) duradera después de la infección (o después de la vacunación) son buenas. Los datos clínicos aportaran la verdadera decisión sobre eso, pero hasta el momento no hay razón para pensar que una persona no tendrá esa inmunidad si se ajusta a este perfil.

Entonces este virus coincide bastante bien con la inmunidad antiviral de los libros de texto, lo cual es algo muy bueno. Existe una vía de entrada viral razonablemente clara, se inducen interferones antivirales en las células infectadas, se desarrollan respuestas neutralizadoras protectoras de IgM e IgG, y se desarrollan respuestas de células T a múltiples antígenos virales (que pueden ser reactivos a otros antígenos virales). Es todo lo que la inmunología clásica nos enseñaría esperar.

Todo esto en conjunto continúa siendo un buen augurio tanto para el control de la salud pública (este virus se comporta como esperamos que se comporten los virus respiratorios) como para el desarrollo de anticuerpos / vacunas monoclonales (este virus está bloqueado por el sistema inmune de la forma en que generalmente esperamos que los virus sean obstruidos).

VIII. Y aún queda por saber
Es la patología de la enfermedad la que parece más compleja y requiere mucho más estudio y es de notar sus diferencias con otros coronavirus: período asintomático más prolongado, una infectividad tisular más compleja que conduce a efectos como pérdida del olfato, tropismo gastrointestinal, etc.

¿Cuánto afecta la dosis infecciosa inicial? La probabilidad de infección productiva, ¿De qué depende? ¿En qué punto de la progresión de la enfermedad el bloqueo de la replicación viral se hace y se vuelve suficiente para detener la enfermedad? Son algunas preguntas que faltan responder.

¿Cómo se producen los mecanismos de la sepsis viral, si su sistema inmunitario no logra controlar las cosas, causando COVID grave y mortalidad, ¿Y cuáles son los puntos terapéuticamente accesibles una vez que un paciente está en camino grave y mortalidad? Todo esto es necesario responderlo, todo eso se espera prevenir con una vacuna y por qué no antes, con el corte rápido con un buen monoclonal (que incluso podría usarse profilácticamente en personas de alto riesgo), lo que parece ser una posibilidad tan realista como podríamos esperarlo.